Der Gesetzgeber zwingt gesetzlich Versicherte bei allen Leistungen der gesetzlichen Krankenkasse zu Zuzahlungen, sei es die Praxisgebühr oder die Zuzahlung zu Medikamenten.
Diese Zuzahlungen können aber nicht immer erhoben werden. Ausnahmen gibt es z.B. für Kinder und Jugendliche unter 18 Jahren.
Daneben gibt es gesetzlich vorgeschriebene Belastungsgrenzen. Die Eigenbelastung bei Versicherten und ihren Familien darf maximal 2 % der jährlichen Bruttoeinnahmen nicht überschreiten. Wenn die Eigenbelastung höher ist, haben Versicherte einen Anspruch darauf, dass ihre gesetzliche Krankenkasse ihnen bescheinigt, dass sie keine Zuzahlungen mehr leisten müssen.
Problematisch ist hier sein, dass alle Bruttoeinnahmen gezählt werden. Dabei werden auch solche Einnahmen mitgerechnet für die keine Beiträge zur Krankenkasse gezahlt werden müssen, wie Mieteinnahmen und Kapitaleinkünfte. Selbst Einkünfte nach SGB II gelten als Einnahmen. Weiterhin ist es durchaus kritisch, dass der Gesetzgeber die Bruttoeinnahmen als maßgeblich angesetzt hat. Es bestehen hier durchaus Zweifel, ob hier das Gebot der Sicherung des Existenzminimums gewahrt wird. Mir ist aber zumindest ein Urteil bekannt, dass diese gesetzliche Regelung als rechtmäßig angesehen hat.
Nicht eingerechnet werden jedoch Grundrenten die Beschädigte nach dem Bundesversorgungsgesetz Renten und Beihilfen, die nach dem Bundesentschädigungsgesetz für Schäden an Körper und Gesundheit gezahlt werden.
Bei Familien werden die Einnahmen der Ehegatten und der eingetragenen Lebenspartnerschaften zusammen gerechnet. Für Nichtverdienende Familienmitglieder werden Abschläge vom Einkommen gemacht.
Wenn schwerwiegende chronische Erkrankungen auftreten, vermindert sich die Belastungsgrenze auf 1 %.
Schwerwiegend chronisch krank ist, wer sich seit mindestens einem Jahr in ärztlicher Dauerbehandlung befindet. Pro Quartal muss ein Arztbesuch nachgewiesen werden.
Zusätzlich müssen noch weitere Kriterien erfüllt sein.
Es muss entweder eine Pflegestufe II oder III festgestellt worden sein.
Oder es muss ein Grad der Behinderung oder der Erwerbsfähigkeit von 60 % festgestellt werden. Diese Feststellung muss auf die chronische Erkrankung beruhen.
Es reicht ferner aus, wenn ein behandelnder Arzt feststellt, dass eine kontinuierliche medizinische Versorgung notwendig ist, um eine lebensbedrohliche Verschlimmerung, eine Verminderung der Lebenserwartung oder um eine dauerhafte Beeinträchtigung der Lebensqualität zu verhindern. Auch dieses muss wieder auf eine chronische Krankheit zurück zu führen sein. Für den letzten Fall ist eine Bescheinigung eines Arztes notwendig.
Die Herabsetzung der Belastungsgrenze auf 1 % wird jedoch bei Versorgungsmuffeln, die die vorgeschriebenen Gesundheitsuntersuchungen nicht in der gesetzlich vorgeschriebenen Form wahrgenommen haben, verweigert. Dabei ist das Geburtsjahr entscheidend. Hier gibt es Sonderregeln bei Krebserkrankungen (Frauen geboren nach dem 01.04.1987; Männer geboren nach dem 01.04.1967) und anderen chronischen Erkrankungen (chronisch kranke Patienten geboren nach dem 01.04.1972). Die maßgeblichen Vorsorge- und Früherkennungsuntersuchungen lassen sich dem § 25 SGB V entnehmen.
Die Befreiung von Zuzahlungen kann für manche zu einer erheblichen Entlastung führen.
Bei sozialrechtlichen Auseinandersetzungen und Fragen stehe ich gerne zur Verfügung
Patrick Honsel
Rechtsanwalt
Schlachte 12/13
28195 Bremen
Tel. 0421 3677260
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