I. Der Behandlungsfehler
1. Einführung
Wenn sich ein Patient zu einem Zahnarzt begibt und sich dort ärztlichen Behandlungsleistungen unterzieht, so werden diese Leistungen auf Grundlage des ärztlichen Behandlungsvertrages erbracht.
Der Zahnarzt geht mit dessen Leistungserbringung in Vorleistung. Der Patient erbringt sodann seine Gegenleistung, indem er nach Erhalt der zahnärztlichen Rechnung zahlt.
Der Leistungsaustausch steht dabei in einem Gegenseitigkeitsverhältnis („sog. Synallagma - „do ut des" („Ich gebe, damit du gibst")).
Wendet man sich der gegenseitigen Leistungserbringung im Verhältnis zwischen Patient und Zahnarzt zu und nähert sich dieser Thematik rechtlich an, so rückt dabei folgerichtig zunächst der zahnärztliche Behandlungsvertrag in den Fokus.
Der Zahnarztvertrag ist nach ständiger Rechtsprechung und herrschender Literatur als Dienstvertrag im Sinne des § 611 BGB zu qualifizieren (grundlegend: BGH, Urt. v. 09.12.1974, VII ZR 182/73, NJW 1975, 305 ff.; siehe auch Palandt/Heinrichs, BGB, 65. Aufl. 2006, Einf. v § 611 Rn. 18; Busche in Münchener Kommentar zum BGB, 4. Aufl. 2005, § 631 Rn. 240 m. w. N.). Der Arzt verspricht regelmäßig nur die sachgerechte Behandlung des Kranken, also seine ärztliche Tätigkeit, nicht aber den gewünschten Erfolg, die Heilung des Kranken. Auch beim Bemühen um die Erhaltung gefährdeter Zähne garantiert der Zahnarzt nicht die Rettung der Zähne, sondern verspricht lediglich, dass er die allgemein anerkannten Grundsätze der Zahnmedizin beachten und geeignetes Material verwenden werde (BGH, a.a.O.). Eine Garantie für den Eintritt des Heilungserfolgs bzw. der Erhaltung der Zähne kann der Zahnarzt schon deshalb nicht geben, weil dies nicht allein von seinen Fähigkeiten, sondern in erheblichem Umfang auch von der individuellen Disposition des Patienten und äußeren Umständen abhängt, die der Zahnarzt nicht beeinflussen kann (BGH, a.a.O.).
In heutigen Zeiten, in denen einer Verbindlichkeit oder Schuld nicht mehr die Bedeutung zukommt, die ihr früher beigemessen wurde („Ehrenschuld") und vermehrt eine Tendenz auszumachen ist, dass Schulden sorgloser aufgenommen werden und der Blick dabei vermehrt dem Moment und nicht den künftigen Konsequenzen gilt, birgt eine derartige Vorleistungspflicht - wirtschaftlich betrachtet - höhere Risiken für Zahlungsausfälle als es im Falle gleichzeitiger Leistungserbringung gegeben ist.
Der vorliegende Fachbeitrag wird sich indes losgelöst von derartigen Fragestellung und unabhängig von der Suche nach Motiven für Zahlungsverweigerungen mit der Thematik beschäftigen, wann von einem Behandlungsfehler gesprochen werden kann, welche rechtliche Bedeutung einem solchen Behandlungsfehler zukommt, welche Vorgehensmöglichkeiten der Patient hat und welche Umstände insbesondere aus Sicht des Zahnarztes in diesem Zusammenhang von Bedeutung sind.
2. Der Behandlungsfehler
Für die Frage, wann von einem Behandlungsfehler gesprochen werden kann, mag die vorstehend angesprochene Klassifizierung des Behandlungsvertrages als Dienstvertrag herangezogen werden.
Wie dort ausgeführt, schuldet der Zahnarzt nicht den angestrebten Behandlungserfolg, sondern vielmehr eine den Regeln der zahnärztlichen Kunst entsprechende („de lege artis") Zahnbehandlung.
Demgemäß kann dann von einem Behandlungsfehler ausgegangen werden, wenn der Zahnarzt nicht im Einklang mit den Regeln der zahnärztlichen Kunst behandelt hat.
Weiter kann zwischen einem „normalen" bzw. leichten Behandlungsfehler und einem groben Behandlungsfehler unterschieden werden.
Von einem groben Behandlungsfehler ist dann zu sprechen, wenn der Zahnarzt allgemein anerkannte Standards und allgemeinverbindliche zahnmedizinische Vorgaben, Erkenntnisse bzw. Richtlinien in besonders hohem Maße unbeachtet lässt bzw. verletzt.
3. Bedeutung und Vorgehensmöglichkeiten des Patienten bei Vorliegen eines Behandlungsfehlers
Sollte der Patient Anhaltspunkte für das Vorliegen eines Behandlungsfehlers haben und sich deshalb rechtlicher Mittel bedienen wollen, ergeben sich aus Sicht des Patienten unterschiedliche Möglichkeiten den (vermeintlichen) Behandlungsfehler rechtlich geltend zu machen:
3.1 Im Wege eines Schadensersatz -/Schmerzensgeldprozesses (Arzthaftungsprozess)
Der Patient hat die Möglichkeit, direkt gegen den Zahnarzt im Klagewege vorzugehen, indem er auf Schadensersatz bzw. Schmerzensgeld klagt und die Klage auf den Behandlungsfehler stützt. Regelmäßig werden derartige Ansprüche mit der Pflichtverletzung, die der Behandlungsfehler darstellt, aus dem zahnärztlichen Behandlungsvertrag gemäß §§ 280 ff. BGB i. V. m. 611 ff. BGB begründet.
Geht der Patient auf diesem Wege vor, wirkt der Behandlungsfehler als Angriffsmittel.
Die erfolgreiche Durchsetzung eines solchen vertraglichen Schadensersatzanspruches setzt neben dem Behandlungsvertrag, dem Behandlungsfehler als Pflichtverletzung und dem zu Gunsten des Patienten vermuteten Verschuldens des Zahnarztes zudem einen kausalen Schaden voraus.
Unabhängig von dem als immaterieller Schaden anerkannten Schmerzensgeld sind im Bereich von Personenschäden besondere Voraussetzungen an die Darlegung und den Nachweis des Schadensmerkmals gegeben, auf die an späterer Stelle nochmals eingegangen wird.
Hierzu bleibt abschließend anzumerken, dass den vorbeschriebenen Arzthaftungsprozessen oftmals ein sog. selbständiges Beweisverfahren nach §§ 485 ff. ZPO vorgeschaltet wird, das ebenfalls durch Besonderheiten und Abweichungen vom typischen Zivilprozess gekennzeichnet ist.
3.2. Als Einwendung gegen die Honorarforderung
Entscheidet sich der Patient für diesen Weg, so wird er selbst zunächst nicht tätig. Vielmehr wartet er die zahnärztliche Rechnungsstellung ab und verweigert dann die Zahlung, indem er sich auf den Behandlungsfehler beruft.
In der Folge wird eine solche Zahlungsverweigerung des Patienten als Schuldner dazu führen, dass der Zahnarzt bzw. die private Verrechnungsstelle, an die der Zahnarzt seine Honorarforderung abgetreten hat, zur Durchsetzung der Rechnungsforderung gerichtliche Hilfe in Anspruch nehmen wird. Letztlich kommt es auch bei dieser Konstellation zu einem Rechtsstreit, bei dem jedoch die Parteirollen vertauscht sind: Der Zahnarzt steht nun auf der Klägerseite, der Patient auf Beklagtenseite.
In diesem Fall ist der Patient also zunächst passiv und lässt den Zahnarzt klagen. Im Rechtsstreit selbst verteidigt er sich jedoch unter Bezugnahme auf den Behandlungsfehler.
Der Behandlungsfehler wirkt hier als Verteidigungsmittel.
3.3. Im Wege der Widerklage
Entscheidet sich der Patient für diese Vorgehensweise, so bleibt er entsprechend der vorstehenden Alternative zunächst untätig und lässt den Behandler bzw. die Behandlerseite klagen. Im Honorarprozess erhebt er dann eine sog. Widerbeklagte gegen den Behandler selbst.
Eine solche Widerklage stellt indes einen Gegenangriff dar und geht als solcher über ein bloßes Verteidigungsmittel hinaus.
Mit der Widerklage verklagt der beklagte Patient im Gegenzug den klagenden Arzt. Die Widerklage folgt den hierzu entwickelten Regeln und soll in diesem Fachbeitrag keine weitere Vertiefung erfahren.
3.4. Kombination aus Schadensersatz-/Schmerzensgeldprozess und Einwendung/Widerklage
Schließlich ist es sogar möglich, dass der Patient sich dafür entscheidet, die vorbeschriebenen Vorgehensweisen zu kombinieren. So kann er beispielsweise zunächst den Honorarprozess abwarten und dort die Aufrechnung mit Schadensansprüchen wegen des angeblichen Behandlungsfehlers erklären.
Sollte das in solchen Fällen einzuholende gerichtliche Sachverständigengutachten den Patienten bestätigen, so würde die Honorarforderung im Wege der Aufrechnung erlöschen (Behandlungsfehler als Einwendung). In einem zweiten Schritt könnte der Patient Klage beispielsweise wegen weitergehender Schadensersatz- oder Schmerzensgeldansprüche gegen den Zahnarzt erheben (Arzthaftungsprozess).
Im Folgenden soll die unter 3.2 beschriebene Vorgehensweise - der Behandlungsfehler als Einwendung - näher beleuchtet werden.
II. Der Behandlungsfehler als Einwendung gegen die zahnärztliche Honorarforderung
1. Aufrechnung wegen Schadensersatz/Schmerzensgeld
Wie bereits dargelegt, kann der Patient der gegen ihn geltend gemachten zahnärztlichen Honorarforderung Schadensersatzansprüche im Wege der Aufrechnung entgegenhalten.
Dazu muss der Patient zunächst eine pflichtwidrige Behandlung beweisen. Der Patient ist für den Behandlungsfehler bzw. für die von ihm behauptete Mangelhaftigkeit der Behandlung darlegungs- und beweispflichtig (BGH NJW 80, 1333; BGH NJW 83, 332; BVerfGE 52, 131; Baumbach/Lauterbach, ZPO, 63. Auflage, Anh. § 286, Randnr. 60).
Sollte dem Patienten dieser Nachweis gelingen, so müsste er den ihm durch den Behandlungsfehler kausal entstandenen Schaden nachweisen.
Wie an früherer Stelle bereits angedeutet, gibt es hierbei im Bereich der Personenschäden Besonderheiten: So ist der Ersatz fiktiver Behandlungskosten bei Personenschäden im Gegensatz zu Sachschäden nicht möglich (Laufs/Uhlenbruck, Handbuch des Arztrechts, 3. Auflage, S. 926). Bei Personenschäden gibt es grundsätzlich keine Dispositionsfreiheit des Geschädigten bezüglich der Verwendung der Herstellungskosten (BGH NJW 1986, 1538). Dies führt dazu, dass der Schaden regelmäßig durch Vorlage einer Rechnung nach durchgeführter Nachbehandlung zu belegen ist (OLG München, Urt. v. 12.06.1997, 1 U 1704/97, OLG Report 1998, 247; OLG Köln, Urt. v. 12 01 2005, 5 U 96/03, GesR 2005, S. 266 f.).
2. Völlige Unbrauchbarkeit
Der Patient kann allerdings auch behaupten, dass die zahnärztliche Behandlung für ihn völlig wertlos bzw. völlig unbrauchbar ist.
Derartiger Vortrag findet sich insbesondere im Bereich zahnärztlicher Prothetik, also bei Zahnersatzversorgungen.
Sollte sich dieses Vorbringen bestätigen, ist der Vergütungsanspruch ohne, dass es einer Aufrechnung bedarf, bereits aufgrund des Wegfalls des Interesses für den Beklagten nach § 628 Abs. 1 BGB entfallen. Dies wird wie erwähnt angenommen, wenn das Arbeitsergebnis des Arztes völlig unbrauchbar und eine Nachbesserung nicht möglich ist (OLG Düsseldorf MDR 2001, 1090; OLG Zweibrücken OLGR 2002,170), wenn die Schlechterfüllung qualitativ einer Nichterfüllung des Behandlungsvertrages gleichkommt (OLG Saarbrücken, OLGR 2000, 401), wenn - im Rahmen des bei prothetischen Maßnahmen anerkannten Nachbesserungsrechtes des Zahnarztes - Nachbesserungsversuche mehrmals fehlschlagen (OLG München, VersR 1994, 862; von Ziegner MDR 2001, 1088, 1090) oder dem Patienten im Einzelfall nicht (mehr) zumutbar sind (OLG Hamburg MDR 2001,799; Rehborn, MDR 2001, 1148, 1154).
3. Besonderheiten im Bereich der Zahnprothetik
Wie sich aus den vorstehenden Ausführungen ergibt, gibt es bei prothetischen Behandlungsmaßnahmen Besonderheiten, die auch auf den thematisierten Behandlungsfehler Auswirkungen haben und mithin einer summarischen gesonderten Betrachtung bedürfen:
Wie ausgeführt, unterfallen zahnärztliche Behandlungsleistungen den dienstvertragsrechtlichen Regelungen nach §§ 611 ff. BGB. Dies gilt grundsätzlich auch für den Bereich der Zahnprothetik, und zwar unabhängig davon, ob der Zahnarzt den Zahnersatz selbst anfertigt oder er dies einem Zahntechniker überlässt (BGH, Urt. v. 09.12.1974, VII ZR 182/73, NJW 1975, 305ff.; Busche, a.a.O., Rn. 241). Lediglich die Anfertigung der Prothese selbst unterfällt dem Werkvertragsrecht (BGH, a.a.O.; Busche, a.a.O., Rn. 242). Betroffen hiervon ist aber nur die technisch einwandfreie Herstellung der Prothese, nicht deren Einpassen bzw. Eingliederung (BGH, a.a.O.; Busche, a.a.O., Rn. 241).
Hierbei ist jedoch zu beachten, dass prothetische Leistungen - unabhängig von der Qualität der zahntechnischen Arbeit - zumeist nicht auf Anhieb passgenau zu erbringen und Nachbesserungen in der Regel erforderlich sind (OLG München, Urt. v. 23.09.1999, 1 U 2423/99; OLG Nürnberg, Beschl. v. 22.07.2004, 5 W 2451/04). Der Patient hat dem Zahnarzt daher die entsprechende Nachbehandlung zu ermöglichen - die bis hin zu einer Neuanfertigung gehen kann (OLG Dresden, NJW-RR 2009, 30; OLG Düsseldorf, OLGR 2001,183) - widrigenfalls wird die Vergütung gemäß § 162 BGB fällig, ohne dass die Leistung vollständig erbracht ist (OLG Nürnberg, a.a.O.).
Dies wiederum bedeutet, dass selbst für den Fall, dass die Mängelbehauptungen des Patienten gutachterliche Bestätigung finden, der Honoraranspruch dennoch gegeben sein kann, weil der Patient dem Zahnarzt nicht die Möglichkeit zur Ausübung seines Nachbesserungsrechtes eingeräumt hat.
Den Nachbesserungsvorgängen kommt somit im Bereich von Zahnersatz eine oftmals entscheidende Bedeutung zu.
In diesem Zusammenhang spielt namentlich das bereits erwähnte Kriterium der Zumutbarkeit eine besondere Rolle.
Sollten die Nachbesserungsversuche über einen gewissen Zeitraum hinweg eine bestimmte Anzahl überschreiten - die wiederum von der Schwierigkeit, dem Umfang und den individuellen Umständen des Einzelfalles abhängt - kann es sein, dass der Patient weitere Nachbesserungstermine nicht mehr hinzunehmen hat, dass ihm weitere Nachbesserungsarbeiten nicht mehr zuzumuten sind.
Das Kriterium der Zumutbarkeit bestimmt sich vornehmlich durch den Einzelfall. Die Konturen der Zumutbarkeit sind nicht klar umrissen und hängen beispielsweise auch davon ab, wie das Arzt- Patienten-Verhältnis geartet ist, ob es zum Beispiel stark zerrüttet ist, welche Nachbesserungsmaßnahmen im Einzelnen vorzunehmen sind - prothetische Maßnahmen im Labor, weitere - ggf. sogar chirurgische - Maßnahmen im Mund des Patienten, wie groß der Umfang der Nachbesserung noch immer ist, etc.
Sollte sich gutachterlich ergeben, dass allein eine Neuanfertigung die Tauglichkeit des Zahnersatzes herbeiführen kann, wird dieses Begutachtungsergebnis in der Rechtsprechung nicht immer einheitlich bewertet.
So kann man sich beispielsweise auf den Standpunkt stellen, dass mit dem festgestelltem Neuanfertigungserfordernis ja gerade nachgewiesen ist, dass der Zahnersatz in seiner jetzigen Form unbrauchbar ist. Sollten zudem bereits einige Nachbesserungstermine stattgefunden haben, ist in einem solchen Fall überwiegend davon auszugehen, dass die Honorarklage abgewiesen wird.
Es gibt jedoch auch Entscheidungen - wie das vorstehend zitierte Urteil des OLG Dresden, NJW-RR 2009, 30 - in denen trotz festgestelltem Bedürfnis nach Neuanfertigung, weiter am zu gewährenden Nachbesserungsrecht des Zahnarztes festgehalten wurde, wenn dies dem Patienten noch zumutbar sei.
Selbst bei solchen Begutachtungsergebnissen war in Einzelfällen also der Honoraranspruch noch nicht „verloren".
Grundsätzlich jedoch ist in Fällen, in denen der Gutachter allein und ausschließlich eine Neuanfertigung für zielführend erachtet, aus Sicht des Zahnarztes von einem erheblichen Prozessrisiko auszugehen.
III. Resümee und Ratschläge
Im Fazit lässt sich festhalten, dass der erfolgreich gegen die zahnärztliche Honorarforderung eingewandte Behandlungsfehler zumeist das Ergebnis eines schweren und langen Weges ist. In Anbetracht der auf der Patientenseite liegenden Beweislast ist dieser Weg regelmäßig nur bei eindeutig den Patientenvortrag bestätigenden Sachverständigengutachten von Erfolg gekrönt. Andernfalls ist von klagestattgebenden Urteilen mit (infolge der Begutachtungskosten) hohen Prozesskosten zu Lasten des Patienten zu rechnen.
Aus Sicht des Zahnarztes empfiehlt sich insbesondere eine saubere und lückenlose Behandlungsdokumentation, in der zumindest die für die ärztliche Diagnose und die Therapie wesentlichen medizinischen Fakten in einer für den Fachmann hinreichend klaren Form aufgezeichnet sind. Es ist anzuraten, dass dabei klar zwischen reinen Kontrollterminen und tatsächlichen Nachbesserungsterminen differenziert wird.
Überdies ist darauf zu achten, dass dort das Mitwirkungsverhalten des Patienten (non-compliance = Mitwirkungsvereitelung) festgehalten wird. Insbesondere sind schriftliche Aufforderungen zu Nachbesserungsterminen zu archivieren und Mitarbeiterinnen als Zeuginnen zu notieren.
Schließlich ist darauf hinzuweisen, dass mehrfache oder häufige Nachbesserungen wegen rein subjektiver, objektiv nicht mehr feststellbarer Beschwerden weitestgehend vermieden oder aber auf ein vertretbares Maß/eine vertretbare Anzahl beschränkt werden, da dies vom Patienten unter Umständen im Rechtsstreit zu Lasten des Zahnarztes dargestellt werden und mithin für den Zahnarzt problematisch sein kann.
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