Erstattung von Physiotherapiekosten

Zur Vergütung von Physiotherapieleistungen

In der Praxis der privaten Krankenversicherung kommt es regelmäßig zu Streit über die Frage, welche Kosten der Versicherer für Physiotherapiekosten zu übernehmen hat. Während der Versicherer - teilweise mit schwer verständlichen Textbausteinen - versucht, seiner Ansicht nach überhöhte Gebühren zu reduzieren, versteht der Patient jede Kürzung der Rechnungen - die er oft schon bezahlt hat - als ungerecht.

Die Rechtslage selbst ist recht eindeutig. Der Versicherer hat sich in seinem Vertrag verpflichtet, die Kosten für die notwendige medizinische Heilbehandlung zu übernehmen. Dies führt aber nicht dazu, dass er - sobald eine Behandlung medizinisch notwendig ist - jede Rechnung erstatten muss. Vielmehr muss er nur das erstatten, was der Versicherungsnehmer selbst an den Behandler zu erstatten hat. Ist der Behandler ein Arzt oder Zahnarzt, so hat der Gesetzgeber hierfür Gebührenordnungen erlassen. Da dem Behandler die Überschreitung dieser gesetzlichen Gebühren nur im engen Rahmen erlaubt ist, deckeln somit die gesetzlichen Gebühren im Regelfall die Versicherungsleistung. Für Heilmittel, Heilpraktiker und Physiotherapeuten besteht eine solche Gebührenordnung nicht. Berufsverbände der Heilpraktiker und Physiotherapeuten haben jedoch eigene „Gebührenordnungen" erlassen, die aber eher enthalten, was die Behandler gerne haben würden, denn das, was sich am Markt durchgesetzt hat. Dies gilt insbesondere für Leistungen, die auch von Ärzten erbracht werden dürfen. Teilweise liegen die gewünschten Gebühren der selbsterstellten Gebührenordnungen deutlich über den gesetzlichen Gebühren der Ärzte, obwohl der Leistungserbringer selbst geringer qualifiziert ist. Der Patient/Versicherungsnehmer schuldet seinem Heilpraktiker/Physiotherapeuten somit nicht die Vergütung nach der Gebührenordnung, sondern nur das ortsübliche und angemessene. Wie diese ortsübliche und angemessene Vergütung zu ermitteln ist, stellt nun häufig den Gegenstand gerichtlicher Verfahren dar. Der Meinungsstand reicht dabei davon, dass auf alle Patienten - also gesetzlich Versicherte, Beamte mit Beihilfeleistungen und rein Privatversicherte - abzustellen sei. Dann würden de facto die von den gesetzlichen Krankenkassen vorgegebenen geringen Gebühren ausschlaggebend sein. Die Mehrheit geht jedoch davon aus, dass auf die Gruppe der Privatversicherten - also Beamte und Privatversicherte - abzustellen ist. Für die Beamten selbst gibt es nun von den Beihilfeträgern erarbeitete beihilfefähige Höchstsätze. Diese müssen nach dem Gesetz so kalkuliert werden, dass damit eine Behandlung vor Ort erlangt werden kann. In der Praxis erhalten Beamte auch alle Leistungen zu den beihilfefähigen Höchstsätzen. In der Praxis kommt es jedoch häufig vor, dass Heilpraktiker und Physiotherapeuten sich zwar bei Beamten an die beihilfefähigen Höchstsätze halten, bei „normalen" Privatpatienten aber deutlich mehr - teilweise mehr als das dreifache - in Rechnung stellen. Diese werden dann von den Krankenversicherern nur teilweise erstattet. Im Streit um die Höhe der Rechnung tritt der Patient dann häufig auf die Seite des Behandlers, um gegen die „ungerechtfertigte Kürzung" vorzugehen. Im Rahmen der Beweisaufnahme stellt sich dann die Frage, ob die geforderte Vergütung ortsüblich und angemessen ist. Dies kann nur durch ein Sachverständigengutachten in Form einer Umfrage durch ein entsprechendes Institut erfolgen. Häufig wird sich dabei aber ergeben, dass die durchschnittlichen Gebühren etwas über den beihilfefähigen Höchstsätzen liegen werden.

RA Heiko Effelsberg, LL.M.

Fachanwalt für Versicherungsrecht