Krankenkasse muss innerhalb von 3 Wochen über Leistungsanträge entscheiden

Eingehende Anträge müssen von den Gesetzlichen Krankenversicherungen sehr zügig bearbeitet werden. Schon nach Ablauf kurzer Fristen können die beantragten Leistungen als genehmigt gelten, selbst wenn noch keinerlei Prüfung erfolgt ist. So schreibt es das Sozialgesetzbuch (SGB) Fünftes Buch (V) inzwischen ausdrücklich vor.

Neue Prothese ohne Prüfung der Notwendigkeit genehmigt

Der übliche Streitfall ist, dass die Sozialversicherung eine beantragte Leistung per Bescheid abgelehnt hat. Dagegen kann man mit Widerspruch beziehungsweise Klage vorgehen. Das Gericht prüft und korrigiert dann gegebenenfalls die Entscheidung der Behörde. Das Sozialgericht (SG) Dessau-Roßlau sprach nun aber einem Versicherten eine neue Kniegelenksprothese zu, ohne dass dessen Krankenkasse vorher überhaupt etwas entschieden hatte.

Beantragt hatte der Betroffene die Leistung wohl ordnungsgemäß. Nach den gerichtlichen Feststellungen hatte die Versicherung aber auch nach 3 Wochen noch nicht darüber entschieden. Auch eine schriftliche Begründung für die Überschreitung der Frist gab es offenbar nicht. Nach § 13 Abs. 3a SGB V galt damit nach Fristende die Leistung als genehmigt.

Nach der Entscheidung des SG hat eine solche fiktive Genehmigung auch dauerhaften Bestand. Eine Rücknahme, wie bei einem fehlerhaften Verwaltungsakt, soll in diesen Fällen nicht mehr möglich sein (SG Dessau-Roßlau, Urteil v. 18.12.2013, Az.: S 21 KR 282/13, nicht rechtskräftig).

Prüfungsfristen der Gesetzlichen Krankenversicherung

Durch das Gesetz zur Verbesserung der Rechte von Patientinnen und Patienten haben diese nun Anspruch auf schnelle Prüfung und Entscheidungen ihrer Leistungsanträge. Nach der neuen Fassung des § 13 Abs. 3a Satz 1 Satz SGB V müssen die gesetzlichen Krankenversicherungen innerhalb von 3 Wochen über Leistungsanträge entscheiden. Ist ein medizinisches Gutachten erforderlich, beträgt die Frist 5 Wochen, bei einem Gutachterverfahren nach dem Bundesmantelvertrag für Zahnärzte sogar 6 Wochen.

Nun kann es immer vorkommen, dass eine umfangreichere Prüfung erforderlich ist, ein Gutachter schlicht länger braucht, Nachfragen erforderlich werden oder Ähnliches. In diesem Fall ist die Versicherung aber ausdrücklich verpflichtet, den Leistungsberechtigten rechtzeitig, schriftlich und mit Begründung zu informieren.

Ohne Mitteilung eines hinreichenden Grundes nämlich gilt die beantragte Leistung nach Fristablauf als genehmigt. Kümmert sich der Betroffene danach selbst um die Leistung, ist die Krankenversicherung verpflichtet, die dafür entstandenen Kosten zu erstatten.

(ADS)