Krankenkassen müssen grundsätzlich drei Versuche einer künstlichen Befruchtung (ICSI-Behandlung) bezahlen. Dabei kommt es nach Ansicht des Sozialgerichtes Kiel nicht darauf an, ob das Paar zuvor bereits auf eigene Kosten Behandlungsversuche durchgeführt hat. Diese finden bei der Erstattungsfähigkeit der Kosten keine Berücksichtigung.
Gesetzlich Versicherte haben gemäß § 27a SGB V Anspruch auf die Kostenübernahme von 3 Versuchen einer künstlichen Befruchtung mittels der IVF- bzw. ICSI-Methode. Die Krankenkasse bezahlt dabei 50 % der in einem Behandlungsplan, der vor Behandlungsbeginn beantragt werden muss, festgelegten Kosten.
Das Sozialgericht Kiel hatte am 30.09.2011 über die Klage einer Frau zu entscheiden, die den ersten Behandlungsversuch selbst bezahlt hatte und anschließend die Kostenübernahme für drei weitere Versuche durch die Krankenkasse begehrte. Für den ersten Versuch wurde der Behandlungsplan zu spät eingereicht, sodass sie diesen Versuch selbst bezahlen musste. Die Krankenkasse stellte sich auf den Standpunkt, dass sie nur die zwei weiteren Versuche zu bezahlen habe. In § 27a Abs. 1 Nr. 2 2. Halbsatz SGB V heißt es nämlich: „Eine hinreichende Aussicht besteht nicht mehr, wenn die Maßnahme drei Mal ohne Erfolg durchgeführt worden ist."
Das Sozialgericht Kiel gab der Klage des Paares statt. Nach Ansicht der Kammer des Sozialgerichts Kiel ist die in § 27a Abs. 1 Satz 2 SGB V normierte Begrenzung der Kostenübernahme auf drei Versuche lediglich aus Wirtschaftlichkeitsgesichtspunkten erfolgt. Für den Umfang der Leistungsverpflichtung ist es nach Ansicht des Sozialgerichts Kiel unerheblich, ob bereits vor Inanspruchnahme der gesetzlichen Krankenversicherung ein privat finanzierter Zyklus durchlaufen worden ist. Die Krankenkasse muss also, obwohl bereits ein Versuch erfolglos durchgeführt (und von dem Paar selbst finanziert) wurde, noch drei (und nicht nur zwei) Versuche bezahlen.
Dies steht auch nicht im Widerspruch zur Rechtsprechung des Bundessozialgerichts. Das BSG kam in einer Entscheidung vom 25.06.2009 (B 3 KR 9/08 R) zu dem Ergebnis, dass die Höchstzahlbegrenzung auf drei Versuche rechtmäßig sei. Dabei hat es aber ausdrücklich offen gelassen, ob hierbei auch solche Versuche einzubeziehen sind, an deren Kostentragung die Krankenkasse nicht beteiligt war. Das Sozialgericht Kiel hat diese Frage nun dahingehend geklärt, dass die Versuche nicht mit einzubeziehen sind, die nicht von der Krankenkasse bezahlt wurden. Das Urteil des Sozialgerichtes Kiel ist rechtskräftig geworden.
Es wird sich zeigen, welche Auswirkungen diese Rechtsprechung haben wird und ob andere Sozialgerichte diesem Beispiel folgen werden. Dies könnte zur Folge haben, dass zunächst Behandlungsversuche über die ggfs. vorhandene private Krankenversicherung des einen Ehepartners finanziert werden und im Anschluss daran dann die gesetzliche Krankenkasse des anderen Partners bemüht wird.
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