Ob Übergewicht, Depression, Herzinfarkt oder eine Verletzung bei einem Arbeitsunfall - reicht in diesen Fällen die ärztliche Behandlung
zur Genesung nicht aus, können Patienten eine Kur machen. Mit medizinischen Vorsorge- und
Rehabilitationsmaßnahmen kann das körperliche und seelische Wohlbefinden wiederhergestellt oder
verbessert werden. Dabei ist aktive Teilnahme des Erkrankten gefordert. Doch auch Entspannung und
Erholung kommen meist nicht zu kurz. Wer hat Anspruch auf eine Kur, wie stellt man den Antrag,
welche Kosten werden erstattet und was ist zu tun, wenn der Kurantrag vom
Kostenträger abgelehnt worden ist? Die Antworten gibt das Redaktionsteam von anwalt.de.
Alle
Kuren werden nur in Kurorten mit Prädikat (Heilbad, Kneippkurort, Seebad, Luftkurort etc.)
erbracht, das vom Landesministerium erteilt wird. Kuren sind Maßnahmen zur Vorsorge und
Rehabilitation. Neben der gesundheitlichen Vorbeugung, Wiederherstellung und Verbesserung dienen sie
auch der körperlichen und seelischen Erholung. Eine Kur kommt in Frage, wenn die ärztliche
Behandlung im Krankenhaus allein nicht für eine vollständige Genesung ausreicht. Hinweis:
Maßnahmen der medizinischen Vorsorge und Rehabilitation dürfen nicht auf den Urlaub angerechnet
werden (§ 10 Bundesurlaubsgesetz).
Rehabilitation: Mit Therapie und Erholung wird der
Patient wieder fit für Alltag und Beruf.Vorsorge- und
Rehabilitationsmaßnahmen
Medizinische Vorsorgemaßnahmen sollen eine Erkrankung oder
bei leichterer Gesundheitsbeeinträchtigung schwere Folgen verhindern, so etwa bei bestimmten
Risikofaktoren (Übergewicht, Bewegungsmangel, Fehlernährung). Sie werden ambulant oder stationär
in Kurkliniken erbracht. Es gilt der Grundsatz: „ambulant vor stationär", d.h. stationäre
Präventionsmaßnahmen sind nur möglich, wenn ambulante Vorsorge nicht ausreicht oder nicht
erfolgreich war. Die stationäre Vorsorgemaßnahme dauert im Regelfall höchstens drei Wochen, bei
Kindern vier bis sechs Wochen. Eine Kostenerstattung erfolgt nur einmal innerhalb von vier Jahren,
es sei denn eine weitere stationäre Behandlung ist dringend medizinisch notwendig. Ambulante
Vorsorgemaßnahmen bezahlt die Krankenkasse nur einmal innerhalb von drei Jahren - außer sie sind
medizinisch dringend erforderlich.
Kostenerstattung: Bei ambulanter Vorsorge
erstattet die Krankenkasse grundsätzlich die medizinischen Behandlungskosten. Es ist aber
möglich, einen Zuschuss für sonstige Kosten zu beantragen, die in diesem Zusammenhang entstehen.
Für chronisch kranke Kleinkinder beträgt der Zuschuss pro Tag bis zu 21 Euro, für Erwachsene bis
zu 13 Euro. Bei stationärer Vorsorge zahlt die Kasse die medizinischen Behandlungskosten und
die Kosten für Unterkunft und Verpflegung. Fahrtkosten werden zu 10 Prozent erstattet,
mindestens 5 und höchstens 10 Euro.
Auch Maßnahmen zur medizinischen Rehabilitation gehören
seit der Gesundheitsreform zu den Pflichtleistungen der gesetzlichen Krankenkassen. Sie werden
ebenfalls stationär oder ambulant erbracht. Nach dem Motto „Reha vor Rente" zielt die
medizinische Rehabilitation darauf ab, den Patienten wieder fit für das Erwerbsleben und den Alltag
zu machen. Behandelt werden in der Reha alle Gesundheitsbeeinträchtigungen
angefangen von chronischen Erkrankungen (z.B. Asthma, Rückenerkrankungen, Hauterkrankungen) bis hin
zu den Folgen eines Arbeitsunfalls. Wie bei der medizinischen Vorsorge werden stationäre Maßnahmen
erst erstattet, wenn ambulante Rehabilitationsmaßnahmen nicht ausreichen, um eine Wiederherstellung
oder Verbesserung zu erzielen (§ 40 Absatz 2 SGB V), wobei der Kostenträger Art, Dauer, Umfang und
Durchführung der Reha-Maßnahmen in jedem Einzelfall prüft und
festlegt.
Kostenerstattung: Bei medizinischen Rehabilitationsmaßnahmen ist keine
Eigenbeteiligung der Patienten erforderlich. Hier werden alle Kosten komplett übernommen,
bei einer stationären Rehabilitation also alle Behandlungs-, Unterkunfts- und Verpflegungskosten,
bei ambulanten Maßnahmen insbesondere auch die Fahrtkosten.
Mutter-Kind-Kuren,
Vater-Kind-Kuren, §§ 24, 42 SGB V
Seit der Gesundheitsreform gehören Mutter-Kind-
und Vater-Kind-Kuren zum Katalog der Pflichtleistungen der gesetzlichen Krankenkassen (Medizinische
Rehabilitation für Mütter und Väter, § 41 SGB V). Bei diesen Kuren speziell für Eltern gilt der
Grundsatz „ambulant vor stationär" nicht. Grund hierfür ist, dass früher Mutter-Kind-Kuren
häufig von den Krankenkassen mit dem Verweis auf mögliche ambulante Maßnahmen abgelehnt wurden.
Durch die Reform wurde diese Praxis eingeschränkt, um so der besonderen Belastung gerecht zu
werden, der Eltern ausgesetzt sind bzw. der besonderen Gefährlichkeit der Gesundheitsschäden für
Kinder. Allerdings muss auch hier die Kur medizinisch indiziert sein. Der Arzt prüft vorab, ob die
Voraussetzungen vorliegen. So sind z.B. Vorsorgemaßnahmen (§ 24 SGB V) erforderlich, wenn bei dem
Elternteil bestimmte Risikofaktoren bestehen, die in absehbarer Zeit zu einer Erkrankung führen
können oder wenn die gesundheitliche Entwicklung des Kindes gefährdet ist. Besteht bereits eine
Schädigung körperlicher oder seelischer Art, die voraussichtlich dauerhaft zu Beeinträchtigungen
führt, kann auch eine medizinische Rehabilitationsmaßnahme in Betracht kommen.
Mutter-Kind-Maßnahmen bzw- Vater-Kind-Maßnahmen werden in Einrichtungen des Müttergenesungswerkes
oder anderen geeigneten Einrichtungen angeboten.
Zuzahlungen, Antrag und
Widerspruch
Für stationäre medizinische Maßnahmen müssen Patienten über 18
Jahren pro Tag 10 Euro Eigenbeteiligung an die jeweilige Einrichtung zahlen. Bei einer
Anschlussrehabilitation, die direkt nach einem Krankenhausaufenthalt erfolgt (Beginn spätestens 14
Tage danach), wird die Zuzahlung für längstens 14 Tage bzw. 28 Tage pro Kalenderjahr erhoben.
Menschen mit geringem Einkommen können sich ganz oder teilweise von der Zuzahlungspflicht befreien
lassen.
Nehmen Erwachsene stationäre Reha-Maßnahmen in Form von Mutter- bzw.
Vater-Kind-Kuren in Anspruch, müssen sie ebenfalls eine Zuzahlung in Höhe 10 Euro je Kalendertag
bezahlen. Ist die persönliche Zuzahlungsgrenze erreicht (1 oder 2 Prozent des Jahreseinkommens),
kann man sich im Voraus von der Zuzahlung befreien lassen. Kinder sind generell von der Zuzahlung
befreit.
Nachdem der Arzt ein entsprechendes Attest ausgestellt hat, muss bei allen Kurarten
zunächst ein Antrag gestellt werden. Das Antragsformular ist bei der Deutschen Rentenversicherung bzw. bei der Krankenkasse
erhältlich und sollte zusammen mit dem behandelnden Arzt ausgefüllt
werden.
Behandlungsziel und Krankheitsursache entscheiden, welcher Träger die Kosten
übernimmt. Für die Rehabilitation von rentenversicherten Erwerbstätigen ist in den meisten
Fällen die Deutsche Rentenversicherung Bund (früher: BfA/LVA) zuständig (§ 15 SGB V). Für die
Rehabilitation nach einem Arbeitsunfall (Wegeunfall, Unfall beim Schulbesuch etc.) oder einer Berufskrankheit sind die
Berufgenossenschaften und die Unfallversicherung
Kostenträger. Die gesetzliche Krankenkasse ist nur zuständig, wenn es keine Zuständigkeit eines
anderen Kostenträgers gibt, also beispielsweise für gesetzlich krankenversicherte Kinder und
Hausfrauen. Wird der Antrag auf Rehabilitationsleistungen beim falschen Kostenträger abgegeben, hat
das keine Nachteile für den Betroffenen. Denn der Sozialversicherungsträger muss den Antrag an den
zuständigen Kostenträger weiterleiten. Achtung: Das gilt aber nur für Rehabilitationsmaßnahmen.
Alle Vorsorgemaßnahmen und Mutter-Kind- oder Vater-Kind-Kuren sind bei der Krankenkasse zu
beantragen.
Der Kostenträger prüft dann den Antrag, bewilligt ihn, schlägt alternative
Maßnahmen vor, kann ein Sachverständigengutachten einholen oder die Kostenübernahme ablehnen. Ist
der Antrag nicht bewilligt worden, kann man gegen die Entscheidung Widerspruch einlegen. Bleibt
dieser erfolglos, so steht der Rechtsweg zu den Sozialgerichten offen. Spätestens hier ist dann
jedoch eine kompetente rechtliche Beratung von Seiten eines Rechtsanwalts dringend
anzuraten.
(WEL)
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