I. Allgemeines
Ein Heil- und Kostenplan für zahnärztlich-prothetische Leistungen stellt eine geplante Zahnersatz-Versorgung und deren voraussichtliche Kosten detailliert dar und dient der Klärung, inwieweit Kosten von dem Patienten, der Krankenversicherung oder anderen Stellen zu tragen sind. Heil- und Kostenpläne für gesetzlich versicherte Patienten sind nach genauen Vorgaben zu erstellen. Anders geregelt ist dies bei privat versicherten Patienten. Da der Behandler den individuellen Versicherungsvertrag seiner privat versicherten Patienten nicht kennt, obliegt es dem jeweiligen Patienten, sich im Vorfeld zu informieren, unter welchen Voraussetzungen eine Erstattung erfolgen wird, ob z.B. die Erstattung von einer vorherigen Einreichung eines Kostenvoranschlags abhängig ist. Auf ausdrücklichen Wunsch eines Patienten wird sodann ein schriftlicher Heil- und Kostenplan erstellt und auch gemäß den Gebührenpositionen 002 ff. GOZ abgerechnet.
Gesetzliche Krankenversicherungen haben nach dem Wirtschaftlichkeitsgebot eine ausreichende, notwendige, wirtschaftliche und zweckmäßige Versorgung ihrer Versicherten zu garantieren (gem. Sozialgesetzbuch V). Bei Zahnersatz gilt, dass diese Leistung sich nicht mehr an der tatsächlichen Therapie, sondern an der vorliegenden Mundsituation bzw. dem Befund orientiert und für diesen Befund eine „Regelversorgung" (eine Art Standardtherapie) in Form eines Euro-Festbetrages auf der Grundlage der Richtlinien und in Anlehnung an den sog. Bewertungsmaßstabs (BEMA) gewährt wird.
Dass für gesetzlich krankenversicherte Patienten Privatliquidationen erstellt werden, kann mehrere Gründe haben:
a) Die vom Patienten gewünschte Behandlung ist nicht Bestandteil der vertragsärztlichen Versorgung.
b) Die vom Patienten gewünschte Behandlung ist nicht notwendig im Sinne des Gesetzes (§ 12 SGB V) und somit eine sog. Wunschleistung.
Es handelt sich somit um Leistungen, die nicht von der gesetzlichen Krankenversicherung bezahlt werden. Dies ist z.B. bei Implantatversorgungen immer der Fall. In solchen Fällen rechnet der Zahnarzt somit auch gegenüber dem gesetzlich versicherten Patienten mittels einer Privatliquidation ab, von dem Rechnungsendbetrag wird lediglich der Festzuschuss der Gesetzlichen Krankenversicherung in Abzug gebracht.
II. Verbindlichkeit eines Heil- und Kostenplan
Fraglich ist, wie der Umstand rechtlich zu bewerten ist, wenn der in dem Heil- und Kostenplan vorgegebene Eigenanteil des Patienten letztendlich überschritten wird. Nach der Rechtsprechung ist zu unterscheiden, ob die Material- und Laborkosten oder das zahnärztliche Honorar betroffen sind.
a) Material- und Laborkosten
Hinsichtlich der Material- und Laborkosten ist danach zu unterscheiden, ob der Zahnarzt über ein eigenes Labor verfügt und damit die voraussichtlichen Kosten überhaupt berechnen und angeben kann. Werden die Leistungen hingegen - wie regelmäßig - durch ein Fremdlabor erbracht, können die voraussichtlichen Material- und Laborkosten naturgemäß nicht genau angegeben werden, vielmehr erst nach Herstellung des Zahnersatzes ermittelt werden. Mehraufwendungen für Material- und Laborkosten gehen daher grundsätzlich nicht zulasten des Zahnarztes. Da für den Patienten ersichtlich ist, dass es sich lediglich um eine Schätzung handelt, kann er sich darauf einrichten, dass insoweit höhere Kosten anfallen können (vgl. LG Hannover NJW-RR 1999, 198).
b) Zahnärztliches Honorar
Eine Erhöhung des in einem Heil- und Kostenplan veranschlagten Honorars ist gerechtfertigt, wenn nicht vorhersehbare Umstände zu einer Erhöhung des Steigerungssatzes führen und der Patient vor der Behandlung auf den möglichen Eintritt einer solchen Schwierigkeit hingewiesen wurde, es sei denn, dass dies nicht vorhersehbar war (vgl. OLG Köln VersR 1997, 1362). In einem Heil- und Kostenplan können die Kosten schon deshalb nicht ganz präzise angegeben werden, weil der einzelne Gebührenfaktor erst anhand der konkreten Schwierigkeit des Falles festgelegt werden kann (OLG Celle, Urt. v. 28.05.2001, 1 U 28/00, BeckRS 2001 30182942). Der Umfang notwendiger konservierender und chirurgischer Maßnahmen ist in der Regel nicht präzise vorhersehbar (LG Wuppertal, Urt. v. 15.02.2000, 16 S 251/99, zitiert nach Zahnärztekammer Nordrhein, GOZ-Urteile, 7. Aufl. 2005, S. 396f.). Die Überschreitung der veranschlagten Kosten führt daher nicht zur Bejahung einer Nebenpflichtverletzung (vgl. OLG Celle, a.a.O.). Das Honorar ist nicht auf den im Heil- und Kostenplan ausgewiesenen Betrag beschränkt, sofern die obigen Voraussetzungen gegeben sind.
Rechtsanwalt Jan Lehr
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