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Pflegegrade: Antrag, Voraussetzungen und Widerspruch

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Sozialrecht

Aktuell beziehen rund 3,1 Millionen Menschen Leistungen der sozialen Pflegeversicherung. Doch was genau ist ein Pflegegrad und wie wird er festgestellt?

Die wichtigsten Fakten

  • Die Pflegegrade wurden zur Einstufung der Pflegebedürftigkeit von Personen eingeführt. Sie gehen von 1 bis 5, wobei 5 der höchste Pflegegrad ist.
  • Betroffene mit anerkanntem Pflegegrad erhalten von der Pflegekasse umfangreiche Leistungen für die ambulante oder stationäre Pflege.
  • Die Einstufung in einen Pflegegrad muss bei der Pflegeversicherung (Krankenkasse) beantragt werden.
  • Die Pflegebedürftigkeit wird im Rahmen des „Neuen Begutachtungsassessments“ von einem Gutachter ermittelt.
  • Ungefähr die Hälfte aller Bescheide der Pflegeversicherung ist fehlerhaft!

So gehen Sie vor

  1. Notieren Sie Dinge, die Sie allein schaffen bzw. Ihr Angehöriger allein schafft und wo Hilfe benötigt wird.
  2. Sammeln Sie Berichte von Hausärzten, Fachärzten oder Krankenhausaufenthalten, die Ihre Erkrankungen/Vorerkrankungen dokumentieren.
  3. Halten Sie Unterlagen vom Pflegedienst bereit.
  4. Bestimmen Sie die pflegenden Personen.
  5. Bereiten Sie sich oder den Betroffenen auf den MDK-Besuch vor.
  6. Lassen Sie Ihr Wohnumfeld für den Besuch des Gutachters unverändert!
  7. Zeigen Sie dem Gutachter Ihren Medikamentenplan.
  8. Weisen Sie den Gutachter auf Ihre Hilfsmittel (Rollstuhl, Rollator etc.) hin.

Was ist ein Pflegegrad?

Je nach vorhandener Selbstständigkeit werden Pflegebedürftige und Menschen mit geistiger Behinderung, längerfristigen psychischen Erkrankungen oder Demenz in die fünf Pflegegrade eingestuft und erhalten abhängig von der entsprechenden Stufe bestimmte Leistungen aus der Pflegeversicherung.

Betroffene mit anerkanntem Pflegegrad erhalten von der Pflegekasse sowohl umfangreiche Leistungen für die ambulante, teilstationäre und stationäre Pflege als auch Zuschüsse für Pflegehilfsmittel oder für einen Hausnotruf.

Die Leistungen steigen zwar mit der Höhe des Pflegegrades entsprechend an, jedoch werden diese grundsätzlich nur Pflegebedürftigen in den Pflegegraden 2 bis 5 gewährt. Menschen mit dem Pflegegrad 1 erhalten hauptsächlich Leistungen, die das eigenständige Wohnen in den eigenen vier Wänden ermöglichen sollen. Hierzu zählen unter anderem die Versorgung mit Pflegehilfsmitteln, eine Pflegeberatung und Zuschüsse zur Verbesserung des Wohnumfeldes.

Außerdem erhalten Betroffene aller Pflegegrade (auch Pflegegrad 1), die ambulant gepflegt werden, einen Entlastungsbeitrag von bis zu 125 € monatlich.

PflegegradEinschränkungPunkte
1wenig Hilfe; geringfügige psychische Erkrankung, Demenz, geistige Behinderung12,5 bis unter 27
2erhebliche Beeinträchtigung der Selbstständigkeit27 bis unter 47,5
3schwere Beeinträchtigung der Selbstständigkeit47,5 bis unter 70
4schwerste Beeinträchtigung der Selbstständigkeit70 bis unter 90
5schwerste Beeinträchtigung der Selbstständigkeit; besondere Anforderungen an die Pflege; vollständiger Verlust der Greif-, Steh- und Gehfunktion 90 bis 100

Der Gutachter prüft, wie selbstständig der Patient noch ist. Je größer die Einschränkungen sind, desto mehr Punkte bekommt er auf der Skala. Diese geht von null bis hundert.

Wie beantragt man einen Pflegegrad?

Um überhaupt in einen Pflegegrad eingestuft werden zu können, muss man die Feststellung zuerst bei der Pflegeversicherung beantragen.

Prinzipiell würde ein einfacher Anruf bei der Pflegekasse (meist bei der Krankenkasse eingerichtet) genügen. Da jedoch bereits ein Anspruch auf Pflegeleistungen ab dem Tag der Antragsstellung besteht, sollte der Antrag schriftlich gestellt oder persönlich bei einem Pflegestützpunkt eingereicht werden. So ist bei Bedarf nachweisbar, ab wann man genau ein Recht auf Pflegeleistungen hat.

Die Pflegebedürftigkeit von Personen wird im Rahmen des „Neuen Begutachtungsassessments“ (NBA) für gesetzlich Versicherte von einem Gutachter des Medizinischen Dienstes (MDK) oder einer anderen Prüforganisation, für knappschaftlich Versicherte vom Sozialmedizinischen Dienst (SMD) und für privat Versicherte von einem Gutachter der MEDICPROOF GmbH anhand der noch vorhandenen Selbstständigkeit ermittelt.

Die Gutachter schauen, wie ein Mensch mit ganz alltäglichen Dingen zurechtkommt, und beurteilen die Selbstständigkeit anhand von sechs Kriterien. Diese Kriterien werden mit Punkten bewertet, anschließend kann der jeweilige Pflegegrad festgestellt werden.

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Quelle: Bundesgesundheitsministerium (Geschäftsstatistik der Pflegekassen)

Nach welchen Kriterien wird der Grad der Pflegebedürftigkeit festgestellt?

Um richtig eingestuft werden zu können, sollte man den Gutachtern genau über Schwierigkeiten im alltäglichen Leben berichten. Die MDK-Fachleute stellen explizit Fragen zu den folgenden Punkten und erstellen anhand der Antworten ein Gutachten, in dem der Pflegegrad festgehalten wird. Die endgültige Entscheidung über die Einstufung trifft aber die Pflegekasse selbst.

  • Bewegung (10 %): Wie gut kann der Mensch sich selbstständig bewegen? Kann der Betroffene aufstehen und sich umsetzen? Ist eine stabile Sitzposition möglich? Kann die Person Treppen steigen und sich im Wohnbereich fortbewegen?
  • Kognitive und kommunikative Fähigkeiten (7,5 %): Kann der Mensch sich mit anderen unterhalten und Gesprächen folgen? Hat er Orientierungsprobleme?
  • Verhaltensweise (7,5 %): Hat die Person starke Stimmungsschwankungen? Hat der Betroffene psychische Probleme?
  • Selbstversorgung (40 %): Das Hauptaugenmerk wird auf die Selbstversorgung gelegt. Ist die Person imstande, sich selbst zu versorgen (zu essen, zu trinken, sich an- und auszuziehen, sich zu waschen)?
  • Umgang mit Medikamenten und Krankheit (20 %): Kann der Betroffene allein Medikamente nehmen und zum Arzt gehen?
  • Alltagsleben (15 %): Kann die Person den Tagesablauf planen und mit anderen Menschen Kontakt halten?

Was kann man bei einer Ablehnung tun?

Anträge werden oft zu Unrecht abgelehnt bzw. ein zu niedriger Pflegegrad anerkannt. Ungefähr die Hälfte aller Bescheide der Pflegeversicherung ist fehlerhaft!

Daher sollte man innerhalb der vierwöchigen Frist Widerspruch einlegen. Der Widerspruch muss vom Versicherten oder von dessen Bevollmächtigtem eingereicht werden. Aus Beweisgründen sollte der Widerspruch per Einschreiben an die Pflegeversicherung geschickt werden oder persönlich gegen Unterschrift des Erhalts in einer Geschäftsstelle der Versicherung abgegeben werden.

Der Widerspruch muss zunächst keine Begründung enthalten und kann einfach mit dem Vermerk, dass eine Begründung nachgereicht wird, an die zuständige Pflegeversicherung gesendet werden. Anschließend kann man entscheiden, ob man den Widerspruch selbst begründen möchte oder ob man nicht doch besser juristischen Rat hinzuzieht.

Nach der Einlegung des Widerspruchs wird erneut ein Gutachter des MDK kommen und Ihre Argumente und das Erstgutachten prüfen. Bereiten Sie sich gut auf diesen Termin vor! Im Anschluss erhalten Sie erneut einen Bescheid von der Pflegeversicherung. Sollte dieser immer noch falsch sein bzw. nicht zu Ihrer Zufriedenheit ausfallen, gibt es noch den Widerspruchsauschuss der Pflegeversicherung, dem man den Fall vortragen kann. Bringt dies auch nichts, bleibt nur noch die Klage vor dem Sozialgericht.

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Einstufung in einen Pflegegrad

Ihr Antrag auf einen Pflegegrad wurde abgelehnt? Was Sie jetzt tun können, erfahren Sie

hier!

Pflegegrad oder Pflegestufe?

Diese beiden Begriffe werden häufig verwendet und dementsprechend oft verwechselt. Allseits bekannt ist der Begriff Pflegestufe, der jedoch im Rahmen der Änderung des Pflegebedürftigkeitsbegriffs am 01.01.2017 durch den Pflegegrad ersetzt wurde.

Zudem wurden die bestehenden Pflegestufen 0, 1, 2 und 3 von den neuen Pflegegraden 1, 2, 3, 4 und 5 abgelöst. Durch das zweite Pflegestärkungsgesetz (PSG II) änderte sich nicht nur der Begriff der Pflegestufe, sondern es wurde mit der Änderung des Pflegebedürftigkeitsbegriffs auch ein neues Begutachtungsverfahren, das Begutachtungsassessment (NBA), eingeführt. So geht es nun nicht mehr um die Zeit, die aufgewendet werden muss, einen Menschen zu pflegen, sondern um den Grad der Selbstständigkeit des Betroffenen. Vor allem sollten aber die Leistungen für Demenzkranke gestärkt werden, da sie nach altem Maßstab durch ihren meist guten körperlichen Zustand oftmals leer ausgegangen sind.

Alle Personen, die zum 31.12.2016 Leistungen aus der Pflegeversicherung bezogen, wurden zum 01.01.2017 einfach automatisch von der bisherigen Pflegestufe in den entsprechenden Pflegegrad eingestuft.

Von
Nina Struller
anwalt.de-Redaktion