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Abdominalplastik kann auch Krankenkassenleistung sein

Rechtstipp vom 20.02.2019
Rechtstipp vom 20.02.2019

Das Bundessozialgericht (BSG) hat am 07.11.2017 entschieden, dass eine Abdominalplastik bei schlaffer Bauchhaut nach massiver Gewichtsabnahme zum Leistungskatalog der gesetzlichen Krankenversicherung gehören kann. Bei dieser Operation handelt es sich um einen plastisch-chirurgischen Eingriff zur Bauchdeckenstraffung. Die Entscheidung des höchsten deutschen Sozialgerichts überrascht, da ärztliche Behandlungen aus ästhetischem Grund von den Krankenkassen nicht übernommen werden.

Anwendung der gesetzlichen Genehmigungsfiktion

In diesem Fall hatte die Klägerin nach massiver Gewichtsabnahme unter einer sogenannten Bauchfettschürze zu leiden. Sie hatte daher bei ihrer Krankenkasse die Behandlung mit einer Abdominalplastik zur Hautstraffung beantragt. Die Kasse hatte über diesen Antrag nach Anhörung ihres sozialmedizinischen Dienstes zu spät, weil nicht innerhalb der gesetzlichen Fristen, entschieden. Folglich war die Genehmigungsfiktion gem. § 13 Abs. 3a, S. 6 SGB V eingetreten. Die Genehmigungsfiktion wirkt wie ein von der Behörde erlassener Bewilligungsbescheid.

Um einem Irrtum gleich vorzubeugen: Selbstverständlich hat das BSG mit seinem Urteil vom 07.11.2017 (AZ: B 1 KR 24/17 R) die Hautstraffungsoperation am Bauch (Abdominalplastik) nicht grundsätzlich zur regelrechten, gesetzlichen Leistung erhoben. Leistungen, wie die des BSG-Falles können gesetzlich Krankenversicherte ausschließlich unter den Voraussetzungen der Genehmigungsfiktion nach § 13 Abs. 3 a, S. 6 SGB V in Anspruch nehmen. Dazu müssen die Kassen ab Eingang des konkreten, bestimmten Antrages ohne hinreichende Gründe (die ggf. schriftlich mitzuteilen sind) drei bzw. bei Einholung von Gutachten fünf Wochen Entscheidungszeit verstreichen lassen. Die Kassen dürfen diese gesetzlichen Fristen zwar verlängern; sie müssen den Antragstellern dazu aber rechtzeitig schriftlich ein konkretes neues Entscheidungsdatum mitteilen.

Viel bemerkenswerter bei dieser Entscheidung sind aber folgende Klarstellungen des BSG:

Fingiert genehmigte Leistung gehört zum Leistungskatalog

Trotz Überschreitens der gesetzlichen Entscheidungsfristen haben viele Krankenkassen (und ebenso viele Sozialgerichte) bisher argumentiert, dass die fingierte Leistung von den Versicherten nicht verlangt werden könne, weil sie nicht im gesetzlichen Leistungskatalog aufgeführt ist. Unter Hinweis auf die o. g. Entscheidung können sich betroffene Versicherte nun mit Erfolg darauf berufen, dass sie mit Eintritt der Genehmigungsfiktion rechtlich so zu stellen sind, als stünde die beantragte, fingiert genehmigte Leistung im gesetzlichen Leistungskatalog.

Rücknahme der fingierten Genehmigung (fast) nicht möglich

Nach Eintritt der Genehmigungsfiktion versuchen Krankenkassen häufig, die fingierte Genehmigung durch einen gesonderten Bescheid zurückzunehmen. Sie argumentieren damit, dass der fingierte Genehmigungsbescheid rechtswidrig sei, weil die begehrte Gesundheitsleistung schließlich nicht im Leistungskatalog enthalten sei und bei einer rechtzeitigen Entscheidung ohnehin abgelehnt worden wäre. Auch dieser Rechtsstandpunkt lässt sich nach dem Urteil vom 07.11.2017 nicht mehr halten: das BSG hat klargestellt, dass sich die Rechtswidrigkeit einer fingierten Genehmigung ausschließlich an den Voraussetzungen der Fiktionsregel des § 13 Abs. 3 a SGB V beurteilen lasse. Seien deren Voraussetzungen erfüllt, müsse von einem rechtmäßigen (fingierten) Bewilligungsbescheid ausgegangen werden.

Verfahrensrechte der Versicherten sichergestellt

Darüber hinaus hat das BSG die Verfahrensrechte der Versicherten gestärkt: Nimmt die Krankenkasse eine fingierte Genehmigung zurück oder lehnt sie die Gewährung der fingiert genehmigten Behandlung mit einem gesonderten Bescheid ab, so werden diese Entscheidungen der Krankenkasse zum Gegenstand laufender sozialgerichtlicher Verfahren. Die Versicherten müssen diese „neuen“ Bescheide nicht gesondert anfechten und weitere sozialgerichtliche Klageverfahren gegen ihre Krankenkasse führen. Auch wenn ein solcher Bescheid der Krankenkasse erst im Berufungsverfahren ergehen sollte, wird das jeweils zuständige und mit dem Rechtsstreit schon befasste Landessozialgericht auch über dessen Rechtmäßigkeit bzw. Rechtswidrigkeit entscheiden. 

Auf alle während des Verwaltungs-, Widerspruchs-, Klage- oder Berufungsverfahren von den Krankenkassen noch erlassenen Bescheide müssen die Betroffenen aber prozessual reagieren.


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