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Arzt rechnet nicht erbrachte Leistungen ab - bestehende Prüfungspflicht des privaten Versicherten

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Die Pflicht zur ständigen Überprüfung der Arztrechnung bzgl. der abgerechneten Leistungen vor Einreichung bei der privaten Krankenversicherung. – ein Haftungsrisiko für den Versicherungsnehmer aufgrund bestehender Prüfungspflicht.

Mit Urteil vom 04.07.2013 entschied das AG München (Az.: 282 C 28161/12), dass für den Versicherungsnehmer eine nebenvertragliche Pflicht dahingehend besteht, dass die bei seinem Versicherungsunternehmen eingereichte Arztrechnung vorab auf deren Richtigkeit überprüft werden muss, um nicht im Nachgang für eine oder mehrere nichterbrachte Leistungen zu haften.

Dem AG München lag der Sachverhalt zugrunde, dass ein Privatversicherter eine Bioresonanztherapie bei einem Arzt absolvierte. In der Arztrechnung wurden u.a. eine Akupunkturbehandlung und eine Infiltrationsbehandlung abgerechnet, die in tatsächlicher Hinsicht nie vorgenommen wurden. Die private Krankenversicherung erlangte knapp 10 Jahre später Kenntnis von den nicht erbrachten Leistungen, obwohl der Versicherungsnehmerin der gesamte Rechnungsbetrag erstattet worden war. Diesbezüglich wandte sie sich an die Versicherungsnehmerin und forderte den Erstattungsbetrag zurück. 

Zwar argumentierte die Versicherungsnehmerin, dass sie als medizinischer Laie nicht bemerkt habe, dass falsche Arztleistungen zum Rechnungsinhalt gemacht wurden, sodass sie das erstattete Geld von der Versicherungsgeberin nicht an diese zurückzuzahlen habe. 

Allerdings folgte das AG München nicht der rechtlichen Auffassung der Versicherungsnehmerin und sprach der privaten Krankenversicherung den Anspruch auf Schadensersatz zu. Dabei verwies es auf den besonderen Charakter des zwischen den Parteien bestehenden Schuldverhältnisses, welches eine von Treu und Glauben geprägte Sonderverbindung darstellt (vgl. BGH, Entscheidung vom 12.03.2013 – IV ZR 218-01). Diesbezüglich besteht eine solche Sonderverbindung zwischen dem Privatversicherten und der privaten Krankenversicherung nicht nur aus leistungsbezogenen Pflichten, sondern auch aus gegenseitigen Rücksichtnahmepflichten als sog. Nebenpflichten (§ 241 Abs. 2 BGB). Unter die Nebenpflichten gem. § 241 Abs. 2 BGB fällt unter anderem auch die Pflicht, sich bei Abwicklung des Schuldverhältnisses so zu verhalten, dass Rechtsgüter – wie auch das Vermögen – des anderen Teiles nicht verletzt werden. Dementsprechend muss auch die eingereichte Rechnung vorab darauf überprüft werden, ob die darin enthaltenen Leistungen auch tatsächlich durchgeführt wurden. Dabei muss auf Seiten des Versicherten eine Plausibilitätsprüfung stattfinden und bei Ungereimtheiten die Versicherung darauf hingewiesen werden. Dies ist insbesondere darauf zurückzuführen, dass es dem Versicherungsunternehmen nicht möglich ist, selbst Einblick in die tatsächlich durchgeführten Behandlungen zu nehmen.

Fazit:

Auch als medizinischer Laie sollten Sie Ihre Arztrechnung vor Einreichung bei Ihrer privaten Krankenversicherung sorgfältig überprüfen, um nicht in die Gefahr einer späteren Haftung zu gelangen. Dies ist insbesondere umso ärgerlicher, wenn der grundsätzliche Fehler beim Arzt liegt und eine Überprüfung der Rechnung mit leichtem Aufwand zu bewältigen gewesen wäre. Sollten Sie Zweifel an den erbrachten Leistungen in der Rechnungsniederschrift haben, dann wenden Sie sich direkt an Ihr Versicherungsunternehmen mit dem entsprechenden Hinweis, dass eine Leistung/einzelne Leistungen für Sie nicht plausibel erscheint/erscheinen. Aber auch hierbei sollten Sie die zeitliche Komponente beachten: Schon vor Einreichung der Rechnung bzw. gleichzeitig mit Einreichung der Rechnung sollte ein entsprechender Hinweis dem Versicherungsunternehmen gegenüber erfolgen, um Ihrer Prüfungspflicht aus dem bestehenden Schuldverhältnis nachzukommen und einen möglichen Rückgriff auf Sie zu vermeiden.


Rechtstipp aus dem Rechtsgebiet Versicherungsrecht

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