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Beweislasterleichterungen für Patienten im Arzthaftungsrecht aufgrund eines Anfängereingriffs

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Das Problem

Wenn ein Patient gegen einen Arzt Schadensersatz- und Schmerzensgeldansprüche durchsetzen will, muss grundsätzlich der Patient zum einen das Vorliegen eines Behandlungsfehlers beweisen, zum anderen, dass seine eingetretenen Gesundheitsbeeinträchtigungen (kausal) auf dem Behandlungsfehler beruhen.

Von dieser Verteilung der Beweislast gibt es Ausnahmen, beispielsweise, wenn der Behandlungsfehler so schwerwiegend ist, dass er als sogenannter grober Behandlungsfehler einzustufen ist, da er einem Arzt schlechterdings nicht unterlaufen darf. In diesem Fall kehrt sich die Beweislast um. Der Arzt muss dann beweisen, dass der eingetretene Gesundheitsschaden gerade nicht auf seinem Behandlungsfehler beruht.

§ 630h Abs. 4 BGB hält für Patienten noch eine andere Beweiserleichterung bereit: „War ein Behandelnder für die von ihm vorgenommene Behandlung nicht befähigt, wird vermutet, dass die mangelnde Befähigung für den Eintritt der Verletzung des Lebens, des Körpers oder der Gesundheit ursächlich war.“

Eine mangelnde Befähigung kann bei einer Anfängeroperation gegeben sein, sodass sich die Beweislastverteilung zugunsten des Patienten ändern kann, wenn der Anfänger entgegen den fachärztlichen Standards behandelt hat oder wenn beispielsweise schon die Übertragung der selbstständigen Operation auf einen Anfänger nicht statthaft oder die Überwachung des Berufsanfängers mangelhaft gewesen ist. Diese Grundsätze des Anfängereingriffs gelten generell, also nicht nur für Operationen, sondern auch für die Narkose oder Diagnose.

Die Vermutung spricht gegen den Anfänger und für den Patienten

Es ist ganz klar, dass jeder Arzt einmal seine erste Operation hat, so wie jeder Anwalt auch das erste Mal vor Gericht steht. Keiner wünscht sich, das erste Versuchsobjekt zu sein und doch geht ja gar nicht anders. Trotzdem ist hier natürlich zu fordern, dass ausreichende Qualifikation vorliegt und bei einer Operation oder Narkose ein erfahrener und qualifizierter Arzt die Aufsicht führt. In einem Krankenhaus oder in einer Facharztpraxis muss jederzeit die Behandlung gemäß den Facharztstandards sichergestellt sein.

Der Patient muss, da bei ordnungsgemäßer Aufsicht durch einen Facharzt die Facharztstandards gewährleistet sind, nicht darüber aufgeklärt werden, dass ihn ein noch in der Ausbildung befindlicher Arzt operiert.

Wenn der Anfängereingriff schiefläuft, erhält der geschädigte Patient zum Ausgleich eine Beweiserleichterung an die Seite gestellt.

In einem Schadensersatzprozess wird dann vermutet, dass für einen eingetretenen Gesundheitsschaden die unzureichende Qualifikation des Anfängers ursächlich geworden ist. Arzt oder Krankenhaus tragen die Beweislast dafür, dass die eingetretene Komplikation gerade nicht auf der geringen Erfahrung und Übung des noch nicht ausreichend qualifizierten Operateurs, beziehungsweise auf der mangelnden Erfahrung oder mangelhaften Aufsicht des aufsichtführenden Arztes beruht. Der aufsichtführende Arzt muss Facharzt sein, was gleichfalls überprüft werden muss.

Fünf Beispiele aus der Rechtsprechung

1. In einem vom Bundesgerichtshof entschiedenen Geburtsschadensfall konnten die Facharztstandards nicht eingehalten werden, weil die an der Geburt beteiligten Ärzte die erforderlichen Qualifikationen nicht besaßen. Der die Geburt leitende Arzt war Assistenzarzt, der zur Hilfe gerufene Arzt gleichfalls Assistenzarzt. Das Neugeborene wurde direkt nach der Geburt aufgrund von Atemstillstand mit der Maske beatmet und zu spät, nämlich erst durch den aus der Rufbereitschaft eintreffenden Oberarzt, intubiert. Außerdem ist ihm von dem zur Hilfe gerufenen Assistenzarzt eine hochkonzentrierte Lösung versehentlich anstatt in die Vene in die Arterie injiziert worden. Das Kind ist schwerstgeschädigt und wird nicht annähernd ein normales Leben führen können, sondern stattdessen als Schwerstpflegefall weiterleben müssen.

Beide Assistenzärzte hatten keine Erfahrung mit der Intubation von Kleinkindern, waren in dieser Technik nicht geübt, auch nicht der die Geburt leitende Assistenzarzt. Außerdem besteht die unumstößliche Regel, hochkonzentrierte Lösungen stets in die Vene zu injizieren und niemals in die Arterie.

Beide Assistenzärzte und der Krankenhausträger sind, nachdem das Landgericht die Klage abgewiesen hat, vom Oberlandesgericht in der zweiten Instanz (Berufung) verurteilt worden; sie haben Revision eingelegt.

Dem Bundesgerichtshof stellte sich die Frage, ob es dem die Geburt leitenden Assistenzarzt vorzuwerfen ist, dass er die Leitung der Geburt übernommen hat, ohne die Intubationstechnik zu beherrschen. Das hat der Bundesgerichtshof verneint. Auch ein in der Weiterbildung zum Facharzt (Gynäkologen) stehender Arzt ist, wenn er eigenverantwortlich eine Geburtsleitung übernimmt, dafür verantwortlich, dass die Behandlungsstandards gewährleistet sind. Er kann aber grundsätzlich darauf vertrauen, dass die für seinen Einsatz und dessen Organisation verantwortlichen Entscheidungsträger auch für den Fall von vorhersehbaren Komplikationen, deren Beherrschung den Assistenzarzt überfordern könnte, organisatorisch die erforderliche Vorsorge getroffen haben, wie etwa durch Rufbereitschaft, wie in diesem Fall auch geschehen.

Eine Haftung des Assistenzarztes, der die Arterie mit der Vene verwechselt hatte, sah der Bundesgerichtshof nicht von vornherein gegeben. Er habe die Gültigkeit der Regel gekannt und lediglich die Gefäße verwechselt. Der Bundesgerichtshof hat den Rechtsstreit zurückverwiesen. Das Oberlandesgericht muss die Frage klären, ob Arterie und Vene, die zwar bei einem gesunden Neugeborenen deutlich zu unterscheiden sind, auch bei einem Neugeborenen in schwerem Schockzustand mit Atemstillstand mit Sicherheit unterschieden werden können, dieser Fehler also auch bei aller gebotener Sorgfalt vorkommen könne.

Es verbleibt also immerhin bei der Haftung des Krankenhausträgers, dessen Revision gar nicht erst angenommen worden ist.

2. Bei einer „Routineoperation“, nämlich einer Blinddarmoperation, stellten sich schwere Komplikationen ein, die mehrere Revisionsoperationen, auch an Blase und Harnröhre, erforderlich machten, weil bei einer der Revisionen die Blase durchstoßen worden ist. Der Patient verlor 40 Zentimeter seines Darms. Fraglich war in dem Fall, ob alle Folgeschäden auf ein Fehlverhalten des operierenden Assistenzarztes zurückzuführen gewesen sind. Der Bundesgerichtshof hat die Beweislast dafür der Behandlerseite auferlegt, weil der Eingriff, der von einem Berufsanfänger vorgenommen worden ist, nicht unter der unmittelbaren Aufsicht eines erfahrenen Chirurgen vorgenommen worden ist, der jeden Operationsschritt beobachtend verfolgt und jederzeit korrigierend einzugreifen vermag. Immer muss der Standard eines erfahrenen Chirurgen gewährleistet sein. Ist das nicht der Fall, dann spricht die (widerlegbare) Vermutung dafür, dass die eingetretenen Komplikationen auf der zu geringen Erfahrung und Übung des noch nicht ausreichend qualifizierten Operateurs, beziehungsweise der mangelnden Erfahrung des Aufsichtführenden oder der mangelnden Überwachung durch diesen beruhen.

3. In einem anderen vom Bundesgerichtshof entschiedenen Fall hat ein Assistenzarzt, der überhaupt erst ein bis zweimal operiert und die in Streit stehende Operation keinmal ausgeführt hat, eine Lymphknotenentfernung am Hals der Patientin vorgenommen – und zwar ohne jegliche Aufsicht (!). Diese behielt aufgrund von Nervschädigungen Bewegungsbeeinträchtigungen des rechten Arms zurück. Das oberste deutsche Zivilgericht verlagerte die normalerweise der Geschädigten obliegende Beweislast für Behandlungsfehler und Kausalität auf die Schädiger. Krankenhausträger und Ärzte setzen das Risiko der Anfängeroperation, das für sie voll beherrschbar ist. Aus diesem Grunde tragen sie das Risiko der Unaufklärbarkeit der Kausalität des Behandlungsfehlers. Der Krankenhausträger haftet also schon alleine deshalb, weil der Operateur als Anfänger nicht beaufsichtigt worden ist.

Der Bundesgerichtshof erwog in dieser Entscheidung allerdings durchaus eine Haftung des Anfängers selbst wegen eines Übernahmeverschuldens. Ihm kann aber, so der Bundesgerichtshof, nur dann ein Vorwurf gemacht werden, sich weisungsgemäß auf diese Operation eingelassen zu haben, wenn er nach seinen vorauszusetzenden Kenntnissen und Erfahrungen hätte Bedenken haben und die Gefährdung der Patientin hätte voraussehen müssen. Der angewiesene Assistenzarzt ist durch die Anweisung nicht frei von jedweder Haftung.

Erkennt er oder hätte er erkennen müssen, dass der Patient, der ja den Anspruch auf den Standard eines erfahrenen Operateurs hat, bei der von ihm eigenverantwortlich durchgeführten Operation einem höheren Gesundheitsrisiko ausgesetzt ist, darf er nicht gegen sein ärztliches Wissen oder seine Überzeugung handeln und kritiklos die Anweisungen des übergeordneten Arztes befolgen. Ihm ist zuzumuten, dagegen seine Bedenken zu äußern und notfalls eine Operation ohne Aufsicht abzulehnen. Gegebenenfalls muss er den Patienten informieren, damit dieser die Möglichkeit hat, den Eingriff abzulehnen. Das muss nach den Worten des Bundesgerichtshofs auch dann gelten, wenn er, was sicher nicht fernliegt, sich dadurch möglicherweise Schwierigkeiten für sein Fortkommen aussetzen sollte. Gegenüber einem solchen Konflikt des Assistenzarztes wiegt die Sorge um die Gesundheit und das Leben des Patienten stets schwerer.

4. Aufgrund einer Coxarthrose musste der Patient mit einer Endoprothese versorgt werden. Während der Hüftoperation durch einen Anfänger kam es zu einer irreversiblen Nervverletzung. Die Patientin ist dadurch nicht mehr in der Lage, den Oberschenkel zu bewegen und aus liegender Stellung den Oberkörper aufzurichten. Sie kann nicht mehr Treppensteigen und nicht mehr ohne Unterarmstützen gehen. Sie leidet unter dauernden Schmerzen und ist außer Haus auf einen Rollstuhl angewiesen. In Haushalt und beim An- und Auskleiden bedarf sie fremder Hilfe.

Die Haftung für die Schäden ergibt sich aus folgenden Überlegungen: Der operierende Arzt befand sich noch in der Weiterbildung und war daher allein noch nicht in der Lage, den geschuldeten guten fachärztlichen Behandlungsstandard zu gewährleisten. Die mit der Notwendigkeit einer Weiterbildung zum Arzt mit einer Gebietsbezeichnung durch Sammeln und Erlernen von Fachkenntnissen und Erfahrungen verbundener Risiken bei sogenannten Anfängeroperationen sind keinesfalls von den Patienten zu tragen. Diese Gefahren müssen durch besondere Vorkehrungen neutralisiert werden. Operiert der Auszubildende selbst, müssen grundsätzlich durchgängig Anwesenheit und Eingriffsbereitschaft sowie Korrekturmöglichkeit bei sich anbahnenden schadensträchtigen Fehlleistungen durch eine Assistenz des aufsichtführenden erfahrenen Facharztes gegeben sein, solange nicht feststeht, dass der Auszubildende die Operation auch praktisch beherrscht.

Die Behauptung, der Assistenzarzt habe bereits zwölf Operationen dieser Art fehlerfrei vorgenommen, reicht für eine Entlastung nicht aus. Die Rechtsprechung stellt hohe Anforderungen an den Entlastungsnachweis bei der auch für die Qualifikationsfrage bestehenden Verschuldensvermutung.

5. Der Bruch des Kiefers bei der Extraktion eines tiefliegenden nach vertikal verlagerten Weisheitszahnes in einer Fachklinik beruht auf einem Behandlungsfehler, wenn der Zahn ohne vorherige Separierung oder Ausfräsung des Kieferknochens nur mit einem Hebel gelockert und dann mit einer Zange herausgelöst wurde.

Bei dieser Anfängeroperation ist der Patient relativ schwer und teilweise längerfristig geschädigt worden: Nervenschäden, Behinderung der Mundöffnungsbewegung und einer Thrombose des linken Unterarms nach einer notwendigen Infusionsbehandlung; fortdauernden Sensibilitätsstörungen im Unterlippenbereich. Die bloße Anwesenheit eines Oberarztes bei der Operation ohne weitere Angabe über den Kenntnisstand des Operateurs und seine konkrete Überwachungstätigkeit bei dem Eingriff reichen für eine Haftungsentlastung nicht.

Um die Beweislastvermutung zu widerlegen, muss die Behandlerseite mehr Mühe walten lassen.

Der Tipp

Wegen des enormen Vorteils der Beweiserleichterungen lohnt es, in Erfahrung zu bringen, wer genau den Eingriff durchgeführt hat und dann zu überprüfen, ob es sich um einen für den Eingriff oder die Narkose qualifizierten Arzt gehandelt hat und gegebenenfalls, ob die Überwachung des Anfängers durch einen Facharzt ordnungsgemäß gewesen ist.

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Rechtstipp vom 05.02.2018
Aktualisiert am 07.08.2018

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