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BGH entscheidet über die Begrenzung der Kostenerstattung in der privaten Krankenversicherung

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In den Tarifbedingungen einer Krankheitskostenversicherung besagt eine Klausel, dass die Erstattung von Behandlungskosten auf die Höchstsätze der jeweiligen gültigen amtlichen ärztlichen Gebührenordnungen begrenzt sei. Der Versicherungsnehmer wollte von seiner privaten Krankenversicherung jedoch weitere Kosten für physiotherapeutische Behandlungen erstattet bekommen und zog vor Gericht. Der Fall ging bis vor den Bundesgerichtshof.

Begrenzung der Kostenerstattung auf die ärztliche Gebührenordnung rechtens

Der BGH entschied, dass die Begrenzung der Kostenerstattung auf die ärztliche Gebührenordnung rechtmäßig ist. Die besagte Klausel in den Tarifbedingungen sei auch dann nicht überraschend, wenn in einer zusammenfassenden Beschreibung des Tarifs ausgeführt wird, dass ambulante Heilbehandlungen zu 100 % erstattet werden. Eine solche Zusammenfassung sei nicht als abschließend zu betrachten. Außerdem enthielt sie einen klaren Hinweis auf die Versicherungsbedingungen. Insbesondere wenn der Leistungsrahmen weit gesteckt sei wie hier, müsste der Versicherungsnehmer davon ausgehen, dass ein Leistungsversprechen näher ausgestaltet werden müsse.

Kostenerstattung unabhängig von der behandelnden Person

Die Klausel erfasste alle Gebühren und Kosten, und zwar unabhängig von der jeweiligen behandelnden Person. Daher regele sie die Obergrenze der Erstattungspflicht allgemein. Laut dem BGH ist die Voraussetzung für eine Obergrenze, dass es um Leistungen geht, die in den genannten Gebührenordnungen und Verordnungen geregelt sind.

BGH, Beschluss vom 06.03.2019, Az.: IV ZR 108/18


Rechtstipp aus dem Rechtsgebiet Versicherungsrecht

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