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Der grobe Befunderhebungsfehler im Arzthaftungsrecht als Beweiserleichterung für Patienten

Rechtstipp vom 15.01.2018
Aktualisiert am 07.08.2018
(12)
Rechtstipp vom 15.01.2018
Aktualisiert am 07.08.2018
(12)

Das Problem:

Wenn ein Patient gegen einen Arzt Schadensersatz- und Schmerzensgeldansprüche durchsetzen will, muss grundsätzlich der Patient zum einen das Vorliegen eines Behandlungsfehlers beweisen, zum anderen, dass seine eingetretenen Gesundheitsbeeinträchtigungen (kausal) auf dem Behandlungsfehler beruhen.

Von dieser Verteilung der Beweislast gibt es Ausnahmen, beispielsweise, wenn der Behandlungsfehler so schwerwiegend ist, dass er als sogenannter grober Behandlungsfehler einzustufen ist, da er einem Arzt schlechterdings nicht unterlaufen darf. In diesem Fall kehrt sich die Beweislast um. Der Arzt muss dann beweisen, dass der eingetretene Gesundheitsschaden gerade nicht auf seinem Behandlungsfehler beruht, was ihm nicht leicht fallen wird, wenn es nicht gar so gut wie unmöglich ist.

Vereinfacht gesagt handelt es sich bei einem Befunderhebungsfehler im Gegensatz zu einem Diagnosefehler, bei dem der Arzt aus den erhobenen Befunden vorwerfbar unzutreffende Schlüsse gezogen hat, um einen Fehler, bei dem der Arzt es versäumt hat, gebotene Befunde zu erheben.

Ein grober Befunderhebungsfehler, bei dem elementar gebotene Befunde nicht erhoben werden, ist selbstredend immer als grober Behandlungsfehler einzuordnen. Etwa: Bei einem nach Rückkehr aus einem Malariagebiet erkrankten Patienten wird keine Labordiagnostik durchgeführt oder: Nach einer Entfernung eines Teils des Darms wird trotz drastischer Verschlechterung des Gesundheitszustands des Patienten keine Abklärung vorgenommen, ob eine Undichtigkeit der Naht der zusammengefügten Darmenden vorliegt.

Aber auch ein zunächst einfacher Befunderhebungsfehler ist interessant für die Arzthaftung, weil schon dem einfachen Befunderhebungsfehler die Tendenz innewohnt, in einen groben Behandlungsfehler umzuschlagen, was absolut entscheidend ist aufgrund der genannten Beweiserleichterungen.

Vom einfachen Befunderhebungsfehler zum groben Behandlungsfehler:

§ 630h Abs. 5 BGB regelt die Umkehr der Beweislast folgendermaßen: Die Umkehr der Beweislast gilt auch dann, wenn es der Behandelnde (Arzt oder Krankenhaus) unterlassen hat, einen medizinisch gebotenen Befund rechtzeitig zu erheben oder zu sichern, soweit der Befund mit hinreichender Wahrscheinlichkeit ein Ergebnis erbracht hätte, das Anlass zu weiteren Maßnahmen gegeben hätte und wenn das Unterlassen solcher Maßnahmen grob fehlerhaft gewesen wäre.

Der zweite Satz des fünften Absatzes dieser Norm meint Folgendes: Auch ein einfacher Behandlungsfehler (Befunderhebungsfehler) kann unter einer besonderen Konstellation zur Umkehr der Beweislast hinsichtlich der Kausalität des Behandlungsfehlers führen: Wenn ein Arzt es unterlässt, weitere Befunde zu erheben (Befunderhebungsmangel), obwohl dies aufgrund des Beschwerdebildes nahegelegen hätte, so stellt das in der Regel nur einen einfachen Behandlungsfehler dar. Wenn sich aber bei der Erhebung des fehlerhaft versäumten Befundes mit hinreichender Wahrscheinlichkeit ein so gravierendes Ergebnis gezeigt hätte, dass sich dessen Verkennung oder die Nichtreaktion hierauf als grob fehlerhaft darstellen würde, so führt auch das zu einer Umkehr der Beweislast.

Ein eingängiges Beispiel soll diese juristische Konstruktion veranschaulichen:

Eine Patientin trägt einen Herzschrittmacher. Die durchschnittliche Laufzeit des Schrittmachers von sechs Jahren ist um ein Jahr deutlich überschritten. Wenn sich aber bei der bei einem Arztbesuch gebotenen Abklärung (Feststellen der Batteriekapazität) mit hinreichender Wahrscheinlichkeit ein reaktionspflichtiges Ergebnis (Erschöpfung der Batterie) gezeigt hätte und sich die Verkennung dieses Befundes als fundamental oder die Nichtreaktion (sofortiger Austausch notwendig!) hierauf als grob fehlerhaft darstellen würde, führt das zu einer Beweislastumkehr. In diesem Fall muss die Behandlerseite beweisen, dass der zwei Tage nach dem Besuch bei dem den Herzschrittmacher betreuenden Arztes erfolgte Zusammenbruch der Patientin mit schwerstmöglichen gesundheitlichen Folgen (Appalisches Syndrom = Wachkoma) beim Warten auf die Austauschoperation im Wartezimmer der kardiologischen Praxis (ein wirklich tragischer Fall!) auf ein unabhängig von dem Zustand des Herzschrittmachers entstandenes Kammerflimmern zurückzuführen ist (alternative Kausalität).

Fünf weitere Beispiele aus der Rechtsprechung:

1. In einem vom Bundesgerichtshof entschiedenen Fall ging es um einen Geburtsschaden. In der Spätphase der Schwangerschaft ist bei der Mutter ein HELLP-Syndrom nicht erkannt worden. Dieses Syndrom steht für die jeweiligen (hier ausgelassenen) englischen Abkürzungen: H = Abbau, Auflösung der roten Blutkörperchen; EL = überhöhte Leberwerte; LP = verminderte Anzahl von Thrombozyten (Blutplättchen) im Blut. Das HELLP-Syndrom ist eine der schwersten Schwangerschaftserkrankung überhaupt und kann für Mutter und Kind lebensbedrohlich werden. In dem vom BGH entschiedenen Fall war das Kind aufgrund der eingetretenen Sauerstoffunterversorgung schwerstgeschädigt.

Der Vorwurf, den die Vorinstanzen bestätigt haben: Der Belegarzt im Krankenhaus hätte sich wegen der ihm bekannten Umstände wie: erhöhter Blutdruck, massives Nasenbluten und einer erhöhten Eiweißausscheidung im Urin der Mutter nicht mit der Diagnose „leichte Blutdruckerhöhung zufriedengeben dürfen, sondern weitere Befunde erheben müssen, von denen die Befundung des Blutbilds mit einer Wahrscheinlichkeit von deutlich über 50 Prozent Hinweise auf ein HELLP-Syndrom ergeben hätten. Dann wäre es grob fehlerhaft gewesen, die Schwangerschaft nicht sofort zu beenden. Der Bundesgerichtshof hat das insoweit bestätigt, aber gerügt, dass dem Einwand des beklagten Belegarztes, der grobe Fehler sei gerade nicht kausal gewesen, nicht nachgegangen worden ist. Die Umkehr der Beweislast führt nicht dazu, dass die Behandlerseite mit einem Beweis gänzlich ausgeschlossen ist, sondern nur, dass sie ihn erbringen muss. Der Beweis des Gegenteils wäre etwa eine alternative Ursache für die Schäden des Neugeborenen, in dem Fall etwa eine parallel aufgetretene Infektion.

Der Arzt kann auch beweisen, dass bei einer Behandlung gemäß den Facharztstandards der gleiche Schaden eingetreten wäre. Im Arzthaftungsrecht ist dieser Beweis durch ein medizinisches Sachverständigengutachten zu führen.

2. Der 34jährige Patient litt an Übelkeit, Erbrechen, Durchfall, Schwindel und Schmerzen im Brustbereich. Die Ehefrau des Patienten berichtete dem Arzt des Bereitschaftsdienstes, dass in der Familie ihres Mannes eine Herzinfarktgefährdung bestehe. Der Arzt diagnostizierte einen grippalen Infekt. Drei Stunden später erlitt der Patient einen schweren Herzinfarkt und musste reanimiert werden, wodurch ihm aufgrund der zwischenzeitlichen Sauerstoffunterversorgung schwerste Schäden entstanden. Der Patient scheitere vor dem Landgericht und dem Oberlandesgericht. Das ließ der Bundesgerichtshof nicht durchgehen, weil die vorherigen Gerichte Widersprüche in Gutachten nicht geklärt und die Angaben der Ehefrau (Herzinfarktgefährdung) und des Patienten (Brustschmerzen) bei ihren Entscheidungen nicht berücksichtigt hatten. Der Bundesgerichtshof verwies zur weiteren Klärung zurück an das Oberlandesgericht und führte aus: Hätte der Arzt die differenzialdiagnostische Möglichkeit eines akuten Herzinfarkts als naheliegend berücksichtigen müssen, hätte er sie entweder selber ausschließen müssen oder den Patienten umgehend in ein Krankenhaus einweisen müssen, damit die für den Ausschluss erforderlichen Befunde erhoben worden wären. Dann wären möglicherweise der Eintritt eines Herz-Kreislaufstillstandes oder doch die Folge einer hypoxischen Schädigung (Schaden durch Sauerstoffunterversorgung) bei der zu unterstellenden ordnungsgemäßen Behandlung und Befunderhebung vermieden worden.

Käme dem Patienten nach den dafür geltenden Grundsätzen eine Beweislastumkehr zugute, müsste der Arzt darlegen und beweisen, dass der Gesundheitsschaden des Patienten nicht auf der unterbliebenen sofortigen Einweisung in ein Krankenhaus zur weiteren Abklärung beruht.

3. In einem Fall hafteten ein Kinderarzt und ein Orthopäde als Gesamtschuldner einem Kleinkind dafür, dass (1) der Kinderarzt bei der U3-Untersuchung (Bei dieser Untersuchung in den ersten Lebenswochen ist der Ultraschall des Hüftgelenks inbegriffen, um Fehlbildungen und Fehlstellungen des Hüftgelenks aufspüren) die Reifeverzögerung der Hüfte nicht erkannt hat (Diagnosefehler) und (2) später der Orthopäde zur Abklärung des hinkenden Gangs keine bildgebende Verfahren (Röntgenkontrolle) bei der mittlerweile Zweijährigen eingesetzt hat (Befunderhebungsfehler).

Der Hüftschaden war mit drei Jahren so ausgedehnt, dass das Mädchen zu diesem Zeitpunkt und nochmals mit fünf Jahren operiert werden musste, was bei rechtzeitiger Entdeckung durch konservative Maßnahmen (etwa Spreizhose) mit guten Erfolgsaussichten hätte vermieden werden können.

In diesem Fall kam erschwerend hinzu, dass schon bei der U2-Untersuchung im Krankenhaus ein kontrollbedürftiger Befund der Hüfte dokumentiert worden ist.

Der Kinderarzt wertete das Ultraschallbild der Hüfte falsch aus, stellte also die falsche Diagnose bis einschließlich zur U7 (mit zwei Jahren). Der medizinische Sachverständige stellte im Prozess fest, dass der Kinderarzt die Winkel der Sonographie falsch bestimmt und ein knöchernes Phänomen diagnostisch falsch eingeordnet habe.

Hinsichtlich des Orthopäden sah das Gericht – sachverständig beraten – den erschwerenden Umstand, dass das Mädchen nicht nur ein hinkendes Gangbild zeigte, sondern auch der Physiotherapeut in einem Bericht diverse Auffälligkeiten dokumentiert hatte, auch dies hätte die Aufmerksamkeit des Orthopäden wecken müssen. Unter diesen Voraussetzungen war eine sofortige röntgenologische Kontrolle (Befunderhebung) angezeigt. Eine Röntgenuntersuchung hätte den schon in der Sonographie zu Tage getretenen Schaden der Hüfte erkennen lassen. Die Nichtreaktion auf diesen reaktionspflichtigen Befund wäre, so der medizinische Sachverständige, grob behandlungsfehlerhaft gewesen, was zur Haftung auch des Orthopäden aufgrund eines groben Behandlungsfehlers führte.

4. In einem Geburtsschadensfall begab sich die werdende Mutter in ein Krankenhaus und wurde dort um 23.13 Uhr in den Kreissaal aufgenommen. Schon das erste CTG (HerztonwehenschreiberKardiotokograph) von 23.15 Uhr bis 23.50 Uhr zeigte sich pathologisch (krankhaft). Das zweite CTG ab 1.40 Uhr zeigte noch immer schlechte Werte. Trotzdem ist es nicht ab 1.45 Uhr, als der Arzt es gesehen hatte, weitergeführt worden, sondern erst nach zwei Stunden. Auch das CTG von 3.34 Uhr bis 3:46 Uhr war auffällig. Daraufhin entschloss man sich nach entsprechender Aufklärung der Mutter um 4.20 Uhr zur Sectio (Kaiserschnitt), die dann um 5.03 Uhr erfolgte. Das Kind ist mit schweren Schäden (geistig und körperlich) geboren worden.

Der Sachverständige in diesem Prozess hat ausgeführt, dass unbedingt eine Kontrolle durch ein Dauer-CTG hätte vorgenommen werden müssen, spätestens ab 1.45 Uhr, nachdem schon das erste CTG so schlecht gewesen sei, dass man, wenngleich er nicht zwingend indiziert gewesen sei, man mit der Mutter über einen Kaiserschnitt hätte reden müssen. Das Unterlassen eines Dauer-CTG hat der Sachverständige als Behandlungsfehler angesehen. Wäre eine permanente CTG-Überwachung durchgeführt worden, dann hätte man nach den Ausführungen des Sachverständigen mit überwiegender Wahrscheinlichkeit festgestellt, dass die Werte gleichbleibend schlecht oder sogar noch schlechter gewesen wären. Eine Sectio wäre dann indiziert gewesen. Der Sachverständige hat das Unterlassen eines Dauer-CTG als Missachtung des internationalen Mindeststandards bewertet. Das Gericht hat demzufolge den Fehler juristisch als grob bewertet. Ohne dauerhafte Überwachung stellte sich das Zuwarten mit der Sectio bei von vornherein auffälligem CTG als eine Art Blindflug dar, der mit den gravierendsten Risiken für das ungeborene Kind behaftet war.

Ebenfalls als grober Behandlungsfehler stellte sich wegen der damit verbundenen Risiken einer hypoxischen Schädigung dar, dass nicht bis spätestens 4.40 Uhr der Kaiserschnitt erfolgt ist. Zwischen dem Entschluss zur Notsectio und deren Durchführung soll möglichst wenig Zeit vergehen; keinesfalls sollte es länger als zwanzig Minuten dauern. Diese Zeit war hier um mehr als das Doppelte überschritten, was medizinisch (Sachverständiger) und juristisch (Gericht) nicht mehr nachvollziehbar war, sodass der Verlust an wertvoller Zeit als grober Fehler gewertet worden ist.

5. Eine Patientin erlitt während einer Implantation einer Bandscheibenprothese und einer Versteifung zweier Halswirbel eine hohe Querschnittlähmung, mit der Folge einer kompletten Lähmung und dem völligen Verlust des sensiblen Empfindens. Sie muss eine lebenslange Langzeitbeatmung erdulden und ist infolgedessen in ihrem Vermögen zu sprechen beeinträchtigt. Das Gericht sah – sachverständig beraten – einen Befunderhebungsfehler darin, dass präoperativ eine differenzialdiagnostische Untersuchung und eine MRT-Untersuchung erforderlich gewesen waren, um die Indikation zur Operation überhaupt stellen zu können. Der Sachverständige war der Auffassung, dass sich infolge der unterlassenen Befunderhebung vor dem Eingriff keine sichere Diagnose ergeben hat, eine Operation hätte unter keinen Umständen erfolgen dürfen. Das Vorgehen der Ärzte war ihm aus fachlicher Sicht nicht mehr verständlich (spricht für einen groben Fehler aus Sicht des Sachverständigen). Nach seinen Worten wäre ein Kandidat in der Facharztprüfung durchgefallen, wenn er diese Operation ohne vorherige neurologische Abklärung durchgeführt hätte. Auch das Gericht wertete daraufhin den Befunderhebungsfehler als grob und sprach materiellen Ersatz und wegen der schwerwiegenden gesundheitlichen Beeinträchtigungen 400.000,- Euro immateriellen Schadensersatz (Schmerzensgeld) zu. Das klingt viel, ist es aber eigentlich nicht wirklich. Dies wird deutlich, wenn man den Betrag auf den Tag umrechnet.

Die Klägerin war 1960 geboren, zum Zeitpunkt des Eingriffs im Jahre 2009 war sie 49 Jahre alt. Statistisch hatte sie zu diesem Zeitpunkt eine Lebenserwartung von 35 Jahren. Das sind 12.775 Tage. Es ergibt sich also pro Tag ein Schmerzensgeldbetrag in Höhe von 31,31 Euro.

Diesen Betrag kann ein billig und gerecht Denkender wohl kaum ernsthaft als Ausgleich dafür ansehen, dass das Leben komplett zerstört worden ist, anders kann man es bei den Lebensbeeinträchtigungen nicht mehr nennen. Man denke bloß an die lebenslange Langzeitbeatmung. Ein Mensch macht am Tag durchnittlich 20.000 Atemzüge. Das sind von der Schädigung bis zum statistischen Lebensende 255.500.000. Das sind pro Atemzug 0,00156 Euro. Sicher kann man juristisch nicht mit Atemzügen rechnen. Das wird ganz sicher kein Gericht mitmachen. Damit wollte ich bloß Folgendes verdeutlichen: Selbst, wenn die Summe auf den ersten Blick gar nicht so gering erscheint, ist sie bei näherer Betrachtung und Berechnung für einen Schwerstkranken bloß ein Almosen.

Der Tipp:

Wegen des enormen Vorteils der Beweiserleichterung aufgrund grober Fehler, muss immer auch ein Befunderhebungsfehler in Betracht gezogen werden: Sind wirklich alle notwendigen Befunde erhoben worden: Labordiagnostik, MRT, CT, Ultraschall, Röntgen, EKG, EEG, CTG oder Labordiagnostik? Vermutet ein Patient einen Behandlungsfehler, lohnt es sich, dazu Ärzte zu befragen, ob alle Befunde erhoben worden sind und gegebenfalls ein Gutachten in Auftrag zu geben.

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