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Der grobe Diagnosefehler als Auslöser von Beweiserleichterungen zugunsten des Patienten

Rechtstipp vom 19.02.2018
Aktualisiert am 07.08.2018
(10)
Rechtstipp vom 19.02.2018
Aktualisiert am 07.08.2018
(10)

Das Problem:

Wenn ein Patient gegen einen Arzt Schadensersatz- und Schmerzensgeldansprüche durchsetzen will, muss grundsätzlich der Patient zum einen das Vorliegen eines Behandlungsfehlers beweisen, zum anderen, dass seine eingetretenen Gesundheitsbeeinträchtigungen (kausal) auf dem Behandlungsfehler beruhen.

Von dieser Verteilung der Beweislast gibt es Ausnahmen, beispielsweise, wenn der Behandlungsfehler so schwerwiegend ist, dass er als sogenannter grober Behandlungsfehler einzustufen ist, da er einem Arzt schlechterdings nicht unterlaufen darf. In diesem Fall kehrt sich die Beweislast um. Der Arzt muss dann beweisen, dass der eingetretene Gesundheitsschaden gerade nicht auf seinem Behandlungsfehler beruht.

Vereinfacht gesagt handelt es sich bei einem Diagnosefehler im Gegensatz zu einem Befunderhebungsfehler, bei dem der Arzt es versäumt hat, gebotene Befunde zu erheben, um einen Fehler bei dem der Arzt aus den erhobenen Befunden vorwerfbar unzutreffende Schlüsse gezogen hat.

Diagnoseirrtümer im Sinne von Fehlinterpretationen von erhobenen Befunden bewertet die Rechtsprechung nur mit einer gewissen Zurückhaltung als Behandlungsfehler. Ein Diagnoseirrtum ist deshalb noch nicht per se ein Behandlungsfehler. Grundsätzlich ist zwar das Nichterkennen einer erkennbaren Erkrankung und der für sie kennzeichnenden Symptome zwar als Behandlungsfehler zu werten. Irrtümer bei der Diagnosestellung sind jedoch nicht immer die Folge eines vorwerfbaren Irrtums des Arztes. Die Symptome einer Erkrankung sind nicht immer eindeutig, sondern können auf die verschiedensten Ursachen hinweisen. Auch kann jeder Patient wegen der Unterschiedlichkeiten des menschlichen Organismus die Anzeichen ein und derselben Krankheit in anderer Ausprägung aufweisen.

Dem Arzt steht grundsätzlich bei der Diagnose wie bei der Therapie ein gewisser Beurteilungs- und Entscheidungsspielraum zu. Das bedeutet jedoch nicht, dass nur völlig unvertretbare diagnostische Fehlleistungen überhaupt zu einer Haftung führen können. Auch unter Beachtung des dem Arzt bei der Diagnose zustehenden Beurteilungsspielraums liegt dann ein Behandlungsfehler (einfacher Diagnosefehler) vor, wenn das diagnostische Vorgehen und die Bewertung des durch diagnostische Hilfsmittel gewonnenen Ergebnisses für einen gewissenhaften Arzt nicht mehr vertretbar erscheinen.

Der fundamentale Diagnosefehler:

Die Diagnose ist eine der schwersten Aufgaben eines Arztes. Aus diesem Grunde wird nicht jeder Diagnoseirrtum als Diagnosefehler gewertet. Deshalb hat sie aber auch mit besonderer Sorgfalt zu erfolgen. Die Rechtsprechung hat deshalb nicht wenige Diagnosefehler als grobe Behandlungsfehler eingestuft, obwohl der Bundesgerichtshof die Schwelle zum fundamentalen Diagnosefehler hoch ansetzt.

Unterschieden werden also grundsätzlich: Der einfache, nicht als Behandlungsfehler vorwerfbare Diagnoseirrtum (vertretbare oder gerade noch vertretbare Diagnose). Der als (einfacher) Behandlungsfehler vorwerfbare Diagnoseirrtum (nicht mehr vertretbare Diagnose). Schließlich der als grober Behandlungsfehler vorwerfbare und die Beweislast umkehrende fundamentale Diagnoseirrtum (mit völlig unvertretbarer oder gänzlich unverständlicher Befundinterpretation). Eine solche Unverständlichkeit liegt etwa vor, wenn die vom Arzt angenommene Ursache so unwahrscheinlich ist, dass ein massiver Verstoß gegen grundlegende medizinische Ergebnisse und Erfahrungen, die zum medizinischen Basiswissen gehören, vorliegt.

Fünf Beispiele aus der Rechtsprechung:

1. In einem vom Bundesgerichtshof entschiedenen Fall wies die Patientin ein Hochrisikoprofil mit fünf Risikofaktoren für eine koronare Herzerkrankung (Nikotinabusus, Bluthochdruck, familiäre Belastung, Adipositas und Blutzuckererhöhung) auf. Zusammen mit der Schmerzsymptomatik und Veränderungen im EKG hätte der Arzt eine sofortige Krankenhauseinweisung mit Notarztwagen veranlassen müssen, was er nicht tat, weshalb die Patientin verstarb. Ein „unverzeihlicher Fehler“, titulierte der Sachverständige den fundamentalen Diagnoseirrtum.

2. Der Patient litt plötzlich unter Sprachstörungen und einem Taubheitsgefühl in der rechten Hand, Gefühlsstörungen, Koordinationsschwierigkeiten und beklagte aus dem Mund ausgelaufenen Speichel.

Der Neurologe stellte ohne bildgebende Befunderhebung die Verdachtsdiagnose einer komplizierten Migräne. Am nächsten Morgen erlitt der Kläger einen Schlaganfall mit entsprechenden Dauerschäden: schwere Gesundheitsbeeinträchtigungen, wie Lähmungen, Störungen der Motorik. Er kann keinen Sport mehr ausüben, hat seine Hobbys aufgeben müssen. Er ist berufsunfähig geworden und in der Haushaltsführung eingeschränkt (Haushaltsführungsschaden).

Gericht und Sachverständiger sahen einen groben Diagnosefehler, indem der Facharzt nicht den sich aufdrängenden Zeichen für eine cerebrale Zirkulationsstörung nachgegangen sei: „Es war völlig unvertretbar, auf einer derart dünnen Tatsachenbasis eine komplizierte Migräne zu diagnostizieren und einem möglichen weiterhin ablaufenden ischämischen Prozess nicht nachzugehen und diesen damit unbehandelt zu lassen.“

Erforderlich wäre die sofortige Einweisung in ein kompetentes Krankenhaus gewesen, zum Zwecke der Diagnose und Einleitung einer geeigneten Schlaganfallprophylaxe (Antikoagulationstherapie = Blutverdünnung), die den Schlaganfall verhindert hätte.

Der Patient musste aufgrund der durch den fundamentalen Diagnosefehler ausgelösten Beweislastumkehr nicht beweisen, dass eine Antikoagulationstherapie den Schlaganfall verhindert hätte. Vielmehr muss der Neurologe beweisen, dass es gänzlich unwahrscheinlich ist, dass eine Antikoagulationstherapie die schweren Schäden verhindert hätte. Dies ist nicht gelungen.

3. Die Patientin litt plötzlich unter Unterleibsschmerzen, Schmerzen beim Wasserlassen, Übelkeit und Erbrechen, außerdem bildete sich eine schmerzhafte, hühnereigroße Schwellung in der rechten Leiste. Eine Urinuntersuchung ergab den Befund von massenhaftem Erythrozytensediment (Vermehrung der roten Blutkörperchen). Die Ärztin diagnostizierte eine Nierenbeckenentzündung und eine unklare Geschwulst. Die Patientin litt aber unter einem eingeklemmten Leistenbruch mit Darmverschluss, der eine sofortige Krankenhauseinweisung erfordert hätte. Die Patientin ist dann später noch operiert worden, doch auch die Notoperation erfolgte zu spät und ist nicht nach den Facharztstandards durchgeführt worden Die Patientin verstarb dann unter dem Zeichen einer schweren Sepsis und dadurch ausgelösten Multiorganversagens auf der Intensivstation.

Der medizinische Sachverständige stellte fest, dass der der Verdacht auf eine Nierenbeckenentzündung fernlag, weil nicht weiße, sondern rote Blutkörperchen in einer Vielzahl im Urin auftauchten. Die Kombination von anhaltendem Erbrechen mit der spontan aufgetretenen Weichteilschwellung im Bereich der typischen Bruchpforte für Eingeweidebrüche musste zur Diagnose einer Brucheinklemmung führen oder zumindest einen starken dahingehenden Verdacht aufkommen lassen. Nach allem war die Annahme einer urologischen Ursache für die Beschwerden der Patientin so unwahrscheinlich, dass ein massiver Verstoß gegen medizinische Erkenntnisse und Erfahrungen zu bejahen war.

Wegen der Beweislastumkehr aufgrund des fundamentalen Diagnoseirrtums muss der Arzt beweisen, dass der grobe Behandlungsfehler für den im Zusammenhang mit der verspäteten Operation eingetretenen Tod der Patientin nicht ursächlich geworden ist; dies gilt auch dann, wenn im Rahmen der Operation weitere, gleichfalls grobe Behandlungsfehler hinzukommen (weitere Verzögerung der Operation und Vernachlässigung des Risikos einer späteren Nekrose und Perforation der über einen längeren Zeitraum eingeklemmten Darmschlinge). Das Gericht hat sich mit der alternativen Kausalität auseinandergesetzt und die Haftung der Ärztin nicht entfallen lassen. Es hielt es für keineswegs unwahrscheinlich, dass bei rechtzeitiger richtiger Diagnose die Patientin mehrere Stunden früher operiert worden wäre. Es kann nicht in den Vordergrund gestellt werden, dass der Zeitgewinn möglicherweise nur gering gewesen wäre. Bei der (richtigen) Diagnose Brucheinklemmung ist in der Chirurgie die Indikation zu einem unverzüglichen operativen Vorgehen ohne weiteres gegeben. Die mögliche Störung oder die völlige Aufhebung des Transports von Darminhalt und auch die Abdrosselung der den eingeklemmten Darmabschnitt versorgenden Blutgefäße mit der Gefahr des örtlichen Gewebetodes sind Gründe für die Annahme besonderer Dringlichkeit. Es ist deshalb immerhin wahrscheinlich, dass bei einer früheren Einlieferung der Patientin die Operation nicht auf den nächsten Morgen verschoben worden wäre.

4. Ein Zwölfjähriger erlitt beim Spielen auf dem Schulhof eine Verletzung des Ellenbogens. Der Arzt im Krankenhaus fertigte Röntgenbilder beider Ellenbogen in zwei Ebenen mit dem Ergebnis, dass kein sicherer Frakturhinweis bestehe. Darüber hinaus untersuchte er den Jungen klinisch und sonographisch (Ultraschall). Auf der Grundlage seiner Untersuchungen stellte er die Diagnose einer Verstauchung bzw. einer Zerrung des rechten Ellenbogens. Es wurde dem Kläger ein Heparin-Salbenverband mit elastischer Wickelung angelegt; darüber hinaus wurden ihm zur Schmerzlinderung vier Tabletten Paracetamol mitgegeben.

In Wahrheit war der Ellenbogen gebrochen. Der unbehandelte Bruch verschob sich; der Junge musste drei Folgeoperationen über sich ergehen lassen, Arm und Hand sind in Kraft und Beweglichkeit dauerhaft gemindert. Mit einer Verschlechterung muss gerechnet werden.

Sachverständiger und Gericht werteten den Diagnoseirrtum deshalb als grob, weil sich bereits aufgrund der klinischen und sonographischen Untersuchung eine derartige Schwere der Weichteilverletzungen mit Schwellung und Hämatomverfärbung gezeigt habe, dass mit einer weitergehenden knöchernen Verletzung zu rechnen gewesen sei. Diese knöcherne Verletzung sei ganz eindeutig auch auf den Röntgenbildern erkennbar gewesen, dort wären deutliche Zeichen der knöchernen Verletzung des Radiusköpfchens und eine Verletzung im Bereich des Capitulum humeri (Oberarmköpfchen) mit Beteiligung der Wachstumsfuge zu erkennen gewesen. Dass der Arzt gleichwohl lediglich von einer Verstauchung oder Zerrung des Ellenbogengelenkes ausgegangen sei, hat der Sachverständige als nicht nachvollziehbar gewertet. In der Gesamtschau der erhobenen Befunde hat der Sachverständige die Diagnose des Arztes als fundamentalen Diagnoseirrtum qualifiziert, denn er habe sämtliche Anzeichen für die Schwere der Verletzung in eklatanter Weise verkannt.

5. In einem Fall hatte ein Arzt „Pneumonie“ (= Lungenentzündung) diagnostiziert und ein Bronchialkarzinom übersehen, sodass der Patient nicht mehr operiert werden konnte und mit schwersten Schäden (etwa: Querschnittlähmung durch Knochenmetastasen) qualvoll starb. Die gerichtlichen Sachverständigen in dem von den Erben angestrengten Verfahren, haben keinen Zweifel daran gelassen, dass sich die Diagnose des Arztes als unvertretbar einzuordnen war. Der Onkologe hatte dies plastisch auf den Punkt gebracht, in dem er bei der mündlichen Anhörung vor Gericht ausgeführt hat, „das mit der Entzündung“ sei „an den Haaren herbeigezogen“. Dies sei keine ernsthafte Differentialdiagnose gewesen. Der Radiologe hat ausgeführt, die weichteildichte Raumforderung sei einwandfrei als Lungentumor zu diagnostizieren gewesen. Es habe sich um einen weit fortgeschrittenen Prozess gehandelt, der in dieser Konstellation zu sehen gewesen sei. Die Rippendestruktion habe auf eine Metastasierung hingewiesen, weshalb man die Arbeitshypothese Bronchialkarzinom habe stellen und ihr bis zu ihrem Ausschluss hätte nachgehen müssen.

Der beklagte Arzt konnte auch nicht beweisen, dass die Erkrankung ohne seine Verkennung der Diagnose den gleichen Verlauf genommen hätte. Die Sachverständigen haben ausgeführt, dass der Verstorbene bei zeitlich adäquater Einleitung einer geeigneten Chemo-Strahlentherapie die Chance gehabt hätte, sowohl eine Lebensverlängerung (vermutlich einige Monate) als auch eine Verbesserung seiner Situation zu erreichen; insbesondere hätte er auch die Querschnittlähmung dann möglicherweise nicht erlitten, was weder gänzlich noch äußerst unwahrscheinlich war.

Der Tipp:

Wegen der enormen Beweiserleichterungen zugunsten des Patienten muss immer überprüft werden, ob eine nicht mehr vertretbare Diagnosestellung so unvertretbar ist, dass sie sich als fundamental darstellt.

Betrifft die Diagnosestellung die Auswertung von Befunden (etwa: MRT, CT, Röntgen, Ultraschall, CTG, EEG, EKG oder Labordiagnostik) kann es sinnvoll sein, unverzüglich ein Privatgutachten einzuholen, ob sich die Fehlinterpretation als unverständlich darstellt. Ein Fachgutachten zu solch einer begrenzten Frage ist nicht kostenintensiv und eine gute Basis für eine schnelle außergerichtliche Einigung.

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