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Die Pflegerichtlinien bei der gesetzlichen Pflegeversicherung

  • 3 Minuten Lesezeit

Bei der gesetzlichen Pflegeversicherung kann man im Pflegefall einen Antrag auf Feststellung auf Eingruppierung in die Pflegegrade stellen. Die Pflegeversicherung schaltet dann den Medizinischen Dienst ein. Die Aufgabe des Medizinischen Dienstes (MdK) im Rahmen des SGB XI ist die Feststellung der Pflegebedürftigkeit. Dazu ist eine Begutachtung des Antragstellers in seinem Wohnbereich durchzuführen.

Der MDK hat dabei insbesondere den ursächlichen Zusammenhang des vorliegenden Hilfebedarfs mit Krankheit oder Behinderung, unter Berücksichtigung der Krankheiten oder Behinderungen, den Hilfebedarf bei den im Gesetz genannten Verrichtungen des täglichen Lebens, das Vorliegen von Pflegebedürftigkeit und ihre Abstufung sowie das Vorliegen einer erheblich eingeschränkten Alltagskompetenz und ihre Abstufung zu prüfen und festzustellen. Was zählt, sind der einzelne Pflegeversicherte und sin individuelles  Ausmaß, in dem er seinen Alltag allein bewältigen kann. Die Begutachtung führt dadurch zu einer individuelleren Einstufung. Davon profitieren auch beispielsweise an Demenz erkrankte Personen mit ihrem besonderen Pflege- und Betreuungsbedarf. 

Um  festzustellen, wie selbstständig eine pflegebedürftige Person ist, wirft der MDK-Gutachter einen Blick auf folgende sechs Module (Lebensbereiche des Alltags):

Modul 1 "Mobilität": Die Gutachter schaut sich die körperliche Beweglichkeit an. Zum Beispiel: Kann die betroffene Person alleine aufstehen und vom Bett ins Badezimmer gehen? Kann sie sich selbstständig in den eigenen vier Wänden bewegen, ist Treppensteigen möglich?

Modul 2 "geistige und kommunikative Fähigkeiten": Dieser Bereich umfasst das Verstehen und Reden. Zum Beispiel: Kann sich die betroffene Person zeitlich und räumlich orientieren? Versteht sie Sachverhalte, erkennt sie Risiken und kann sie Gespräche mit anderen Menschen führen?

Modul 3 "Verhaltensweisen und psychische Problemlagen": Hierunter fallen unter anderem Unruhe in der Nacht oder Ängste und Aggressionen, die für die pflegebedürftige Person, aber auch für ihre Angehörigen, belastend sind. Auch wenn Abwehrreaktionen bei pflegerischen Maßnahmen bestehen, wird dies hier berücksichtigt.

Modul 4 "Selbstversorgung": Kann sich der Antragsteller sich zum Beispiel waschen und anziehen, kann sie oder er selbstständig die Toilette aufsuchen sowie essen und trinken?

Modul 5 "Selbstständiger Umgang mit krankheits- oder therapiebedingten Anforderungen und Belastungen – sowie deren Bewältigung": Der MDK-Gutachter prüft, ob die betroffene Person zum Beispiel Medikamente selbst einnehmen, den Blutzucker eigenständig messen, mit Hilfsmitteln wie Prothesen oder Rollator umgehen und eine Ärztin beziehungsweise einen Arzt aufsuchen kann.

Modul 6 "Gestaltung des Alltagslebens und sozialer Kontakte": Kann die betroffene Person zum Beispiel ihren Tagesablauf selbstständig gestalten? Kann sie mit anderen Menschen in direkten Kontakt treten oder die Skatrunde ohne Hilfe besuchen?

Für jedes Kriterium in den genannten Modulen werden dann Punktwerte ermittelt.. So wird in jedem Bereich der Grad der Beeinträchtigung sichtbar. Am Ende fließen die Punkte mit unterschiedlicher Gewichtung zu einem Gesamtwert zusammen, der für einen der fünf Pflegegrade steht.

Zusätzlich bewerten die MDK Gutachter die außerhäuslichen Aktivitäten und die Haushaltsführung. Die Antworten in diesen Bereichen werden nicht für die Einstufung der Pflegebedürftigkeit herangezogen, weil die hierfür relevanten Beeinträchtigungen schon bei den Fragen zu den sechs Lebensbereichen mitberücksichtigt sind. Für die Beratung sind diese Erkenntnisse jedoch wichtig. 

Weiter prüft der MDK-Gutachter, ob eine Indikation für Leistungen zur medizinischen Rehabilitation besteht. Eine Rehabilitation kann angezeigt sein, um den Gesundheitszustand zu verbessern und die Pflegebedürftigkeit hinauszuzögern oder auch zu vermeiden. 

Wird vertreten Mandanten in allen Stufen des Verfahrens (Antragsverfahren, Widerspruchsverfahren,
Klage 1. Instanz (Sozialgericht), Berufung (II. Instanz: Landessozialgericht).

Als erfahrener Rechtsanwalt helfe ich Ihnen dabei, Ihre Rechte in allen Fragen des Sozialver-sicherungsrechtes und insbesondere im Recht der gesetzlichen Pflegeversicherung auch durchzusetzen. Bereits im Antragsverfahren, aber auch im Widerspruchsverfahren oder im Klageverfahren ist eine Einschaltung eines erfahrenen Rechtsanwalts sinnvoll.

Als allgemeiner Erfahrungssatz gilt, je früher der Rechtsanwalt eingeschaltet wird, desto besser kann geholfen werden. Ich schaue mir z. B. auch Ihre Klinik und Facharztatteste an und sage Ihnen, welche Ergänzungen sinnvoll sind. Sie erhalten bei mir zeitnah einen ersten Beratungstermin. Telefonberatung auch bundesweit.

Rechtsanwalt Thomas Eschle
Rennstr. 2
70499 Stuttgart

Tel : 0711-2482446

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Thema kostet Sie € 50,-- zuzügl. 19% UST(€ 9,50)= € 59,50

E- Mail : KanzleiEschle@t-online.de

http://www.rechtsanwalt-eschle.de (ausführliche Homepage)

Link zum Beitrag Pflegeversicherungsrecht und die Geldleistungen auf der Kanzleihomepage http://www.rechtsanwalt-eschle.info/pflegeversicherung-rechtsanwalt-stuttgart.html.

C: RA Thomas Eschle, 2022


Rechtstipp aus dem Rechtsgebiet Pflegerecht

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