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Die soziale Pflegeversicherung – der Pflegegrad als Ausdruck der Pflegebedürftigkeit

Rechtstipp vom 14.05.2018
(4)
Rechtstipp vom 14.05.2018
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Ab Januar 2017 hat sich das Maß zur Bestimmung der Pflegebedürftigkeit vollkommen geändert. Wurde früher der zeitliche Aufwand der benötigten Pflege zugrunde gelegt und daraus die Pflegestufe errechnet, wird seit 2017 allein auf die Selbständigkeit der pflegebedürftigen Person abgestellt. Je weniger die pflegebedürftige Person in bestimmten Lebensbereichen noch allein – also selbständig – bewältigen kann, desto höher der nunmehr vergebene Pflegegrad (Pflegestufen gibt es nicht mehr). 

Der Mensch mit seinen individuellen Ressourcen soll nach dem Wunsch des Gesetzgebers im Mittelpunkt stehen. Das klingt gut, die neuen Regelungen bringen jedoch auch Probleme mit sich. Wie nämlich schätzt man die Selbständigkeit der pflegebedürftigen Person ein?

Es wird hauptsächlich nach sechs Lebensbereichen, den sogenannten Modulen unterschieden. Jedes einzelne der sechs Module wiederum enthält mehrere Aspekte der sechs Lebensbereiche. Die verschiedenen Aspekte jedes Moduls werden bewertet und am Ende wird nach einem nicht ganz einfachen Rechenschlüssel der Pflegegrad berechnet.

Modul 1 umfasst Aspekte der Mobilität

Modul 2 beinhaltet die kognitiven und kommunikativen Fähigkeiten

Modul 3 erfasst Verhaltensweisen und psychische Problemlagen

Modul 4 umfasst Aspekte der Selbstversorgung

Modul 5 beinhaltet die Bewältigung von und den selbständigen Umgang mit krankheits- oder therapiebedingten Anforderungen und Belastungen

Modul 6 erfragt die Gestaltung des Alltagslebens und sozialer Kontakte

Die Ergebnisse der einzelnen Module fließen später in unterschiedlicher Gewichtung in die Berechnung des Pflegegrades ein. So werden Beeinträchtigungen bei der Selbstversorgung (Modul 4) viel stärker gewichtet als beispielsweise Beeinträchtigungen bei der Mobilität (Modul 1).

Das Ausmaß der Pflegebedürftigkeit wird sodann durch die Einordnung in einen von fünf Pflegegraden dargestellt. Pflegegrad I bedeutet dabei, dass geringe Beeinträchtigungen der Selbstständigkeit oder Fähigkeiten vorliegen. Pflegegrad V hingegen wird bei schwersten Beeinträchtigungen der Selbständigkeit oder Fähigkeiten mit besonderen Anforderungen die pflegerische Versorgung zuerkannt.

Problematisch ist dabei und kann Anlass zum Streit mit der Pflegekasse sein, dass Pflegebedürftige selbst bzw. die sie pflegenden Angehörigen die Selbständigkeit viel schlechter einschätzen als der Gutachter der Pflegeversicherung. Der Gesetzgeber verwendet zur Bewertung der einzelnen Fähigkeiten nämlich unbestimmte Rechtsbegriffe wie „überwiegend selbständig“ oder „Fähigkeit größtenteils vorhanden“. So mag der Gutachter zum Ergebnis kommen, dass beispielsweise die zeitliche oder örtliche Orientierung der pflegebedürftigen Person noch „größtenteils vorhanden“ sei, die Angehörigen jedoch andere Erfahrungen haben und sagen, die Orientierung sei nur noch in „geringem Maße vorhanden“. Nötigenfalls ist daher eine Überprüfung jedes einzelnen Moduls, jedes darin enthaltenen einzelnen Aspekts und demnach des gesamten Pflegegutachtens notwendig.

Dieser Aufwand kann sich jedoch lohnen, da vom Pflegegrad der konkrete Leistungsanspruch gegenüber der Pflegekasse abhängt. Allein beim Pflegegeld können sich mehrere Hundert Euro ergeben, so liegt beispielsweise das Pflegegeld bei Pflegegrad II aktuell bei 316,- EUR im Monat, bei Pflegegrad III schon bei 545,- EUR und bei Pflegegrad IV bei 728,- EUR.

Fazit

Die Einordnung in den zutreffenden Pflegegrad ist kompliziert, aber der wichtigste Ausgangspunkt zur Bestimmung des individuellen Leistungsanspruchs. Der entsprechende Bescheid der Pflegekasse kann nötigenfalls mit Widerspruch und Klage angegriffen werden, um ihn überprüfen zu lassen und eine günstigere Einordnung zu erreichen – professionelle Hilfe ist insoweit angeraten. Gerne können Sie sich hierzu an die Kanzlei Blume Rechtsanwälte wenden, die auf das Sozialrecht spezialisiert ist.

Tobias Blume

Rechtsanwalt und Fachanwalt für Sozialrecht, Berlin


Rechtstipp aus der Themenwelt Pflegegrad und Pflegestufe und den Rechtsgebieten Pflegerecht, Sozialrecht, Sozialversicherungsrecht

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