Zur Navigation springen Zum Inhalt springen Zum Footer springen

Entscheidungsverzögerung über 3 Wochen führte zur Zahlungspflicht der Krankenkasse

(4)

Der Gesetzgeber tritt den Krankenkassen aufgrund einer Gesetzesänderung im Jahr 2013 bei ihren Entscheidungen über Kostentragungen auf die Füße. Nämlich müssen die Krankenkassen beantragte Kosten erstatten, wenn sie nicht binnen weniger Wochen nach Eingang über sie entschieden haben. Die gestellten Anträge gelten dann als genehmigt. Durch die Genehmigungsfiktion werden die Krankenkasse sanktioniert, wenn sie nicht schnell genug reagieren.

Versicherungsnehmer erhält 2.200 €

Ein Fall, der vor dem Bundessozialgericht entschieden wurde (Aktenzeichen: BSG B1 KR 25/15), zeigt die positiven Auswirkungen der Sanktion für die betroffenen Versicherungsnehmer. In dem Verfahren beantragte ein Versicherungsnehmer die Übernahme von 25 Sitzungen bei einer Psychotherapeutin. Danach hörte er drei Wochen nichts mehr von der Krankenkasse. Er bezahlte daraufhin die Sitzungen zunächst selbst und verlangte dann die Erstattung der Kosten von der Krankenkasse. Die Krankenkasse hatte in der Zwischenzeit ein Gutachten eingeholt, das die Leistungsübernahme ablehnte, weil die Behandlung als nicht erfolgsversprechend eingestuft wurde. Grundsätzlich hätte die Gutachteneinholung die Genehmigungsfrist auf fünf Wochen verlängert, weil aber die Krankenkasse dem Versicherungsnehmer nichts davon mitteilte, trat die Genehmigungsfiktion bereits nach drei Wochen ein. Der Versicherungsnehmer bekam 2.200 € erstattet.

Die Richter des Bundessozialgerichts betonten somit den Sanktionscharakter der Regelung und legten der Krankenkasse auf, in Zukunft ihre Abläufe besser zu organisieren. Die Einholung eines Gutachtens sei durchaus zulässig und könne die Entscheidungsfrist verlängern – nur muss die Krankenkasse den Versicherungsnehmer auch informieren. Die konsequente Umsetzung des Gesetzes trägt zur Rechtssicherheit des Versicherungsnehmers bei, weil er so jedenfalls weiß, ob er mit einer Kostenübernahme rechnen darf oder nicht.

Übertragung auf andere Fälle

Haben Sie ebenfalls einen Antrag auf Leistung bei Ihrer Krankenkasse gestellt und die drei Wochen nach Antragstellung neigen sich dem Ende zu, sollten Sie aber beachten: Die Genehmigungsfiktion tritt nicht ohne weiteres ein. Zum Beispiel werden nur Kosten erstattet, die für eine ambulante Krankenbehandlung anfallen. Dies ist bei einer Behandlung durch einen Psychotherapeuten nicht ohne Weiteres der Fall, denn oft handelt es sich um Reha- Maßnahmen. Auch ist eine Erstattung nur möglich, wenn der Versicherungsnehmer den Ablauf der Bewilligungsfrist abwartet und erst danach die Maßnahmen bezahlt.

Die Genehmigungsfiktion tritt auch nur nach 3 bzw. 5 Wochen nur eintritt, wenn die Krankenkasse gar keine Gründe oder nur nicht ausreichende Gründe für die Verzögerung angibt. Streiten Sie mit Ihrer Krankenkasse über die nachträgliche Kostenerstattung, können Sie einen Rechtsanwalt oder eine Rechtsanwältin zu Rate ziehen. In der Kanzlei RSW Beratung mit Sitz in Münster, Dülmen, Steinfurt, Nordhorn und Plettenberg ist Frau Rechtsanwältin Marina Golücke tätig. Sie ist spezialisiert auf die Bearbeitung von versicherungsrechtlichen Mandaten und vereinbart gerne einen Termin mit Ihnen.


Rechtstipp vom 27.05.2016
aus der Themenwelt Sozialversicherungen und den Rechtsgebieten Medizinrecht, Versicherungsrecht

Sie haben Fragen? Gleich Kontakt aufnehmen!

Rechtstipps zum Thema

Rechtstipps des Autors

Damit Sie wissen, wann Sie im Recht sind

Informationen über aktuelle Gesetzesänderungen, neue Urteile, hilfreiche Tipps und Kurioses im wöchentlichen anwalt.de-Newsletter

Ihre E-Mail-Adresse wird nur für den anwalt.de-Newsletter verwendet und nicht an Dritte weitergegeben. Sie können den anwalt.de-Newsletter jederzeit wieder abbestellen.