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Honorararzt im Krankenhaus: selbstständige oder abhängige Tätigkeit?

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Landessozialgericht Berlin-Brandenburg, Beschluss vom 17. Mai 2017, Az.: L 1 KR 118/16

Im nachfolgenden Fall ging es um die Statusfeststellung eines Honorararztes, der in einem Krankenhaus ohne Belegabteilung seine eigenen Patienten im zweiwöchigen Rhythmus operiert. 

Das Krankenhaus rechnet die erbrachten Leistungen des Honorararztes mit den Patienten bzw. mit den Kostenträgern ab. Als Honorararztvergütung ist im Vertrag vereinbart, dass er für die Durchführung der Operationen ein Pauschalhonorar erhält.

Der Honorararzt ist auch als niedergelassener Arzt in einer Berufsausübungsgemeinschaft tätig. Die Patienten werden nach der Entlassung wieder vom ihm in seiner eigenen Praxis weiterbehandelt. 

Als niedergelassener Arzt ist er von der gesetzlichen Krankenversicherungspflicht befreit und privat kranken- und pflegeversichert. Gilt die Befreiung auch für die Tätigkeit als Honorararzt? Vertraglich vereinbarte er mit dem Krankenhaus, dass er weder in einem Anstellungsverhältnis noch in einem arbeitnehmerähnlichen Verhältnis zum Krankenhaus stehe. 

Ist die Honorararzttätigkeit im Krankenhaus eine selbstständige oder abhängige Beschäftigung? 

Nach der Entscheidung des Landessozialgerichts Berlin-Brandenburg liegt hier eine nichtselbstständige Beschäftigung vor, obwohl die Parteien eine selbstständige Tätigkeit vereinbarten wollten. 

Beschäftigung ist die nichtselbstständige Arbeit, insbesondere in einem Arbeitsverhältnis. Anhaltspunkte für eine Beschäftigung sind nach § 7 Abs. 1 Satz 2 SGB IV eine Tätigkeit nach Weisungen und eine Eingliederung in die Arbeitsorganisation des Weisungsgebers. 

Nach der Rechtsprechung des BSG liegt Beschäftigung vor, wenn die Tätigkeit in persönlicher Abhängigkeit erbracht wird. Dieses Merkmal ist bei einer Beschäftigung in einem fremden Betrieb gegeben, wenn der Beschäftigte in den Betrieb eingegliedert ist und mit seiner Tätigkeit einem Zeit, Dauer, Ort und Art der Ausführung erfassenden Weisungsrecht unterliegt. 

Dagegen ist eine selbstständige Tätigkeit durch ein eigenes Unternehmerrisiko, das Vorhandensein einer eigenen Betriebsstätte, die Verfügungsmöglichkeit über die eigene Arbeitskraft und die im Wesentlichen freie Gestaltung von Tätigkeit und Arbeitszeit gekennzeichnet. 

Ob eine abhängige Beschäftigung oder selbstständige Tätigkeit vorliegt, richtet sich danach, welche der genannten Merkmale bei Betrachtung des Gesamtbildes der Verhältnisse überwiegen.

Die Prüfung, ob eine Beschäftigung oder eine selbstständige Tätigkeit vorliegt, erfolgt in drei Schritten: 

  1. was vertraglich die Klinik und der Honorararzt vereinbarten und von beiden Seiten gewollt war, 
  2. anschließend was tatsächlich „gelebt wurde“ und 
  3. ob noch weitere Umstände zu berücksichtigen sind.      

Die Klinik und der Honorararzt wollten eine selbstständige Tätigkeit in den vertraglichen Vereinbarungen regeln. 

Dieser Wille wurde nach der Entscheidung des Landessozialgerichts Berlin-Brandenburg nicht umgesetzt. 

Im (schriftlichen) Vertrag wurde zwar vereinbart, dass der Honorararzt als freiberuflich tätiger Arzt seine Leistungen selbstständig und höchstpersönlich zu erbringen habe und er zum Krankenhaus weder in einem Anstellungsverhältnis noch in einem arbeitnehmerähnlichen Verhältnis stehe. Er sei in seiner Verantwortung in Diagnostik und Therapie unabhängig und nur dem Gesetz verpflichtet. Auf dem ersten Blick scheint alles für eine selbstständige Tätigkeit zu sprechen. 

Gleichzeitig wurde dem Honorararzt auch ein sehr enges vertragliches Korsett angelegt:

Im Vertrag wurde auch geregelt, dass bei Meinungsverschiedenheiten der ärztliche Direktor bzw. der Pflegedirektor entscheiden darf. Dem ärztlichen Direktor kommt somit sogar ein Letztentscheidungsrecht zu, sodass bereits nach der vertraglichen Regelung nicht von gänzlicher Weisungsfreiheit ausgegangen werden kann. Anders als bei einem Belegarzt, der die Gesamtverantwortung gegenüber seinen Patienten trägt und sich lediglich der räumlichen und personellen Infrastruktur des Belegkrankenhauses bedient, liegt die Gesamtverantwortung hier bei der Klinik selbst. 

Nach den vertraglichen Regelungen ist der Honorararzt auch in Angelegenheiten der allgemeinen Organisation und der allgemeinen Hygiene an die allgemeinen Richtlinien des Krankenhauses gebunden. Zudem sind im Vertrag Aufzeichnungspflichten „entsprechend dem im Krankenhaus üblichen Umfang“ geregelt.

Nach den vertraglichen Regelungen ist die bereits fraglich, ob eine selbstständige Tätigkeit vorliegt. 

Ist die selbständige Tätigkeit „gelebt worden“?

Operation eigener Patienten in den Räumen des Krankenhauses

Die Patienten stammen aus der Praxis des Honorararztes. Diese werden in seiner Praxis aus chirurgischer Sicht vorbereitet sofern sie sich von ihm operieren lassen wollen. Die Operationen erfolgten bzw. erfolgen durch ihn selbst. Da der Honorararzt seine eigenen Patienten operiert, könnte dies für eine selbstständige Tätigkeit sprechen.

Die Tatsache, dass der Kläger seine Tätigkeit nur in den Räumlichkeiten der Beklagten verrichten konnte, spricht auch nicht zwingend für die Annahme eines Arbeitsverhältnisses. Auch Belegärzte sind grundsätzlich keine Arbeitnehmer, obwohl auch sie Einrichtungen eines Krankenhauses nutzen und mit anderen Mitarbeitern des Krankenhauses zusammenarbeiten (Bundesarbeitsgericht 21. Februar 2007-5 AZB 52/06-NZA 2007,699). 

Leistung aber als Mitglied des Teams erbracht

Der Honorararzt ist zwar für die Dauer der Operationen/Eingriffe gegenüber den vom Krankenhaus zur Verfügung gestellten Personal, unbeschadet der Bedürfnisse der Krankenhausleitung, unter Beachtung der Arbeitsverträge und der fachlichen Kompetenz der angewiesenen Personen fachlich weisungsbefugt. Dies wäre er aber auch als angestellter Operateur, mithin ist dies kein Indiz für eine selbstständige Tätigkeit. Die Gesamtverantwortung lag hier bei der Klinik: Der Honorararzt ist für die Zeit seiner Anwesenheit im Krankenhaus in den Betrieb eingegliedert (Stichworte: Zusammenarbeitspflicht, Aufzeichnungs- und Informationspflichten). Verantwortlich für die Behandlung der Patienten ist der jeweilige Chefarzt, der auch bei auftretenden Komplikationen das Letztentscheidungsrecht hat. Über die Aufnahme und Entlassung von Patienten entscheidet auch der Chefarzt der Klinik.

Der Honorararzt hatte zwar keinen Zugriff auf die Patientensoftware des Krankenhauses bis auf die Software zur Eintragung der maßgeblichen DRG und OPS. Dies allein genügt nicht, um die Eingliederung im Krankenhaus zu verneinen. Der Honorararzt war somit in die Betriebsabläufe des Krankenhauses eingegliedert und weisungsabhängig. 

Kein Gewinn- und Verlustrisiko

Ferner spricht auch für das Vorliegen eines abhängigen Beschäftigungsverhältnisses, dass der Kläger allein seine Arbeitskraft zur Verfügung stellt. Die Vergütung ist ihm sicher, sobald er sich zur Durchführung einer Operation im Krankenhaus entschlossen hat. Für den Kläger besteht somit kein Gewinn- und Verlustrisiko, da eine erfolgsunabhängige Pauschalvergütung gewährt wird. Er setzt kein eigenes Kapital ein. Die Situation des Klägers unterscheide sich relevant von der von Belegärzten. Diese behandelten ihre eigenen Patienten und erhielten hierfür keine Vergütung vom Krankenhaus. Ein Unternehmerrisiko ist somit auch nicht zu erkennen.

Berücksichtigung der niedergelassenen Tätigkeit als Arzt nicht erforderlich

Dass der Honorararzt gleichzeitig als niedergelassener Arzt selbstständig tätig ist, führt zu keiner anderen Entscheidung. Denn die sozialversicherungsrechtliche Beurteilung der Tätigkeit des Honorararztes im Krankenhaus ist hiervon unabhängig zu treffen.

Fazit

Ob ein Honorararzt selbstständig oder doch im Beschäftigungsverhältnis abhängig tätig ist, hängt von den tatsächlichen Umständen des Einzelfalls ab. Dabei kommt es kumulativ darauf an, was vertraglich vereinbart, von den Vertragsparteien gewollt und schließlich auch gelebt wird. Aufgrund der Komplexität der Thematik kann nur empfohlen werden, entsprechende Vereinbarungen rechtzeitig einer umfassenden rechtlichen Prüfung zu unterziehen, um so auch ggf. drohende Nachforderungen zu vermeiden.


Rechtstipp aus den Rechtsgebieten Arbeitsrecht, Medizinrecht, Sozialversicherungsrecht

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