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Kopforthese für Kinder muss nicht von den Krankenkassen bezahlt werden

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In einem Rechtsstreit aus dem Jahre 2013 empfahl das Sozialgericht München der Krankenkasse deutlich, die Kosten für eine Kopforthese zu übernehmen. Hierzu führte das Gericht aus: „Im vorliegenden Rechtsstreit geht es um ein ca. 1-jähriges Kind. Es ist deshalb verständlich und von der Entwicklung von Kindern her geboten, dass den Kindern die bestmögliche medizinische Versorgung zugutekommt, die wir in Deutschland haben.“

Das Kind hatte eine extreme Verformung des Kopfes. Die Mutter beantragte daher bei der Krankenkasse eine Kopforthese (einen speziell angepassten Kopfhelm), um möglichst frühzeitig und rasch eine normale Kopfform wiederherzustellen und damit massive Spätschäden zu vermeiden. Trotz ordnungsgemäßem Antrag auf Hilfsmittelversorgung und Ausstellung eines entsprechenden Verordnungsbelegs durch einen Vertragsarzt, lehnte die Krankenkasse die Kostenübernahme pauschal ab. Sie ging zudem mit keinem Wort auf die Begründung der Klägerin ein.

Das Gericht führte daher weiter aus: „Die Bescheide entbehren daher der notwendigen Prüfungsschärfe und Begründung und sind allein schon deswegen aufzuheben, da sie rechtswidrig sind.“ (SG München, Az.: S 2 KR 195/13). Dieser Rechtsstreit endete mit einem Anerkenntnis der Krankenkasse; die Kosten wurden übernommen.

Seit diese Zeit sind jedoch einige Urteile ergangen, die die Kostenübernahme der Kopforthese ablehnten. 

Zuletzt entschied das Bundessozialgericht (BSG) am 11. Mai 2017 in drei anhängigen Revisionsverfahren (Urt. v. 11.05.2017, Az. B 3 KR 17/16 R u. a.), dass die Krankenkasse die Kosten für eine Kopforthese nicht übernehmen muss. 

Die Versorgung mit einer bei der ärztlichen Behandlung eingesetzten Kopforthese gehört nicht zum Leistungskatalog der gesetzlichen Krankenversicherung. 

Die Kopforthese ist zwar ein Hilfsmittel, ist aber untrennbar mit einer neuen Behandlungsmethode verbunden, für welche eine erforderliche positive Bewertung des zuständigen Gemeinsamen Bundesausschusses (GBA) fehlt. 

Nur in Ausnahmefällen – in Form einer lebensbedrohlichen Erkrankung, eines Seltenheitsfalls oder eines Systemversagens – könnte noch eine Übernahme der Kosten in Frage kommen. 

Ein weiterer Ausnahmetatbestand liegt vor, wenn die Krankenkasse seit dem Tage der Antragstellung drei Wochen nichts von sich hören hat lassen. Nach der Sonderregelung in § 13 Absatz 3a Satz 7 Sozialgesetzbuch (SGB) V wären die Krankenkassen dann nämlich verpflichtet, die Kosten zu übernehmen.

§ 13 IIIa S 6, 7 SGBV: „Kann die Krankenkasse Fristen nach Satz 1 oder Satz 4 nicht einhalten, teilt sie dies den Leistungsberechtigten unter Darlegung der Gründe rechtzeitig schriftlich mit. Erfolgt keine Mitteilung eines hinreichenden Grundes, gilt die Leistung nach Ablauf der Frist als genehmigt. Beschaffen sich Leistungsberechtigte nach Ablauf der Frist eine erforderliche Leistung selbst, ist die Krankenkasse zur Erstattung der hierdurch entstandenen Kosten verpflichtet.“ 

Wenn Sie Fragen zur Kostenübernahme von einer Kopfhelmtherapie / Kopforthese haben, freue ich mich über Ihre E-Mail.


Rechtstipp vom 25.07.2017
aus der Themenwelt Sozialversicherungen und dem Rechtsgebiet Sozialrecht

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