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Kostenerstattung für Physiotherapiemaßnahmen in der Krankheitskostenversicherung

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Thema

Zur Kostenerstattung des Krankenversicherers für Physiotherapiebehandlungen

Auffälliges Missverhältnis der Heilbehandlungskosten zu den erbrachten Leistungen (§ 192 Abs. 2 VVG)

Grundlagen

In der Krankheitskostenversicherung ist der Krankenversicherer gemäß § 192 Abs. 2 VVG zur Leistung insoweit nicht verpflichtet, als die Aufwendungen für die Heilbehandlung oder sonstigen Leistungen in einem auffälligen Missverhältnis zu den erbrachten Leistungen stehen. Anknüpfungspunkt für diese Regelung, bei welcher es allein um die Höhe der Aufwendungen geht, nicht jedoch um die Frage, welche Heilmaßnahmen vom Versicherungsschutz gedeckt sind, ist allein die Feststellung eines auffälligen Missverhältnisses zwischen Leistung und Gegenleistung. Ist in den Versicherungsbedingungen geregelt, dass die Kostenübernahme „zu den üblichen Preisen“ bzw. „zu den ortsüblichen Preisen“ erfolgt, liegt in der Regel kein Verstoß gegen § 192 Abs. 2 VVG vor. Auffällig kann das Missverhältnis jedoch sein, wenn die Vergütung das Doppelte des üblichen Werts beträgt (a.A. – auch unterhalb dieser Grenze – Münch-Komm. VVG/Kalis, § 192, Rn. 76 f.).

Sach- und Rechtslage

Das OLG Frankfurt am Main hat in einem Urteil vom 28.01.2016 (AZ: 7 U 27/15) festgestellt, Aufwendungen für zwei in einer Doppelsitzung durchgeführte Physiotherapiemaßnahmen in Höhe von insgesamt EUR 130,00 seien in Frankfurt am Main ortsüblich und stünden deshalb nicht in einem auffälligen Missverhältnis zu der durchgeführten Maßnahme. Eine vergleichsweise etwas höhere Vergütung sei auch gerechtfertigt, da der Physiotherapeut mit den von ihm angeführten Übungen an Geräten, am Thera-Band, auf der Matte, etc. zeigen, dass er über ein sehr breites Leistungsspektrum verfüge.


Rechtstipp vom 04.08.2016

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            Rechtsanwalt Robert-Joachim Wussow (Dr. H.J. Wussow & R.J. Wussow Rechtsanwälte) Rechtsanwalt Robert-Joachim Wussow

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