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Kostenübernahme für Zahnimplantate – nicht selten muss der Rechtsanwalt helfen

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Oftmals sperren sich Privatversicherer gegen die Übernahme der Kosten für zahnmedizinische Implantate. Das ist zwar betriebswirtschaftlich gesehen nicht völlig überraschend – schließlich kann es um hohe Beträge gehen und deren Zahlung soll vermieden werden.

Für die Versicherten, die oft schon viele Jahre zuvor die entsprechenden Verträge gerade im Vertrauen auf die Absicherung und die spätere Leistung des Versicherers abgeschlossen haben, ist dies gleichwohl verständlicherweise ein großer Schock. Die anwaltliche Überprüfung der Ablehnung und ein Widerspruch gegen die Sichtweise der Versicherung sollten in vielen Fällen dringend erwogen werden.

Hintergrund

Implantat-Leistungen in der Zahnmedizin sind praktisch immer (von ganz wenigen Ausnahmen abgesehen) Privatleistungen. Sie sind als solche nach der Gebührenordnung für Zahnärzte (GOZ) abzurechnen.

Im Kern drehen sich viele Diskussionen zur Kostenübernahme zwischen dem Versicherer, dem Zahnarzt und dem Patienten um den Begriff der „medizinischen Notwendigkeit.“ Seitens der Versicherungsunternehmen wird dann oftmals eine eher enge Auslegung vertreten und argumentiert, dass eine bestimmte Leistung über das Maß des medizinisch Notwendigen im Sinne der GOZ hinausginge.

Dies kann in manchen Fällen natürlich tatsächlich so sein. Grundsätzlich gilt aber:

  • Die Gerichte definieren den Begriff der medizinischen Notwendigkeit in der PKV gerade nicht einengend, sondern weit. Es kommt darauf an, ob es nach den vorliegenden medizinischen Befunden und Erkenntnissen zum Zeitpunkt der Behandlung vertretbar war, die Behandlung als medizinisch notwendig anzusehen (siehe bereits Urteil des BGH, 29.11.1978, Az. IV ZR 175/77).
  • Bestehen mehrere medizinisch gleichermaßen indizierte und übliche Behandlungsmethoden, welche unterschiedliche Risiken und Erfolgschancen haben und besteht somit eine Wahlmöglichkeit für den Patienten, dann muss diesem durch entsprechende vollständige ärztliche Belehrung die Entscheidung darüber überlassen bleiben, auf welchem Weg die Behandlung erfolgen soll und auf welches Risiko er sich einlassen will (siehe ebenfalls BGH, 22.09.1987 – VI ZR 238/86).

Wenn das Versicherungsunternehmen Zweifel an der medizinischen Notwendigkeit einer bestimmten Behandlung haben sollte, so sind diese Zweifel auch mit Bezug zu einzelnen konkreten Leistungspositionen dazulegen. Ein rein pauschales und substanzloses Bestreiten entfaltet insofern schon grundsätzlich keine Wirkung.

Rechtsanwalt Dr. Jan-Hendrik Simon, Hannover


Rechtstipp vom 12.10.2017

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