Krankenhaus-Tagegeld-Versicherung: Notwendigkeit stationärer Behandlung

Am 27.01.2017 hat eine private Krankenhaus-Tagegeld-Versicherung die von meiner Mandantin geforderten 15 Tage Krankenhaus-Tagegeld zur Erledigung eines Rechtsstreites gezahlt.

Nach mehrfacher ambulanter Psychotherapie, Schmerzen am gesamten Körper seit Februar 2014 und wiederholten Albträumen verordnete eine Ärztin für Psychiatrie und Psychotherapie eine stationäre Krankenhausbehandlung. Die Mandantin wurde vom 22.01.2015 bis 05.02.2015 stationär behandelt und beantragte das vertraglich vereinbarte Krankenhaus-Tagegeld.

Die Versicherung lehnte dies mit der Begründung ab, die stationäre Behandlung sei medizinisch nicht notwendig gewesen. Die Therapie hätte bei gleicher Wirksamkeit problemlos auch ambulant erfolgen können. Anhand der Diagnosen, Anamnese und Untersuchungsbefunde habe es keinerlei medizinische Notwendigkeit für eine stationäre Einweisung und Behandlung gegeben.

Die Mandantin hatte auf Folgendes hingewiesen: Maßgebend sei allein die medizinische Notwendigkeit der stationären Heilbehandlung. Eine medizinisch notwendige Heilbehandlung könne angenommen werden, wenn es nach den objektiven medizinischen Befunden und Erkenntnissen im Zeitpunkt der Vornahme der ärztlichen Behandlung vertretbar sei, sie als notwendig anzusehen (Prölss/Martin, VVG, 29. Auflage, § 192 VVG, Rdnr. 61 ff.).

Führe die stationäre Heilbehandlung zu einer rascheren oder komplikationsfreieren Heilung, könne diese nicht aus Wirtschaftlichkeitsgesichtspunkten von der Versicherung abgelehnt werden. Nur wenn die ambulante Behandlung ebenso geeignet sei, könne der VN auf diese verwiesen werden. Diese Geeignetheit der ambulanten Behandlung habe der Versicherer nachzuweisen (vgl. Prölls/Martin, a. a. O., Rdnr. 74).

Das gerichtliche Sachverständigengutachten hatte ergeben: Bei der VN bestünde seit Jahren eine seelische Erkrankung im Sinne einer rezidivierenden Depression, die mehrfach zu Krankenhausaufenthalten geführt habe. Die Patientin erhalte seit Jahren eine komplexe Medikation. Mitte 2014 habe sie Ganzkörperschmerzen entwickelt. Dabei handele es sich um eine Art Symptomverschiebung einer bereits bekannten psychischen Erkrankung (Somatisierungsstörung).

Die Therapiealternative einer ambulanten Behandlung hätte größere Probleme mit sich bringen können, weil weder zeitnah noch in der Dichte ein entsprechendes Behandlungsangebot vorgehalten werde. Bei einer ambulanten Psychotherapie gäbe es Wartezeiten von bis zu einem Jahr. Auch Ergo- und Physiotherapie hätten einen längeren Vorlauf benötigt, die Behandlung wäre nicht koordiniert gewesen. Viele einzelne stationär angebotene Therapien stünden ambulant gar nicht zur Verfügung.

Gerade für depressiv erkrankte Personen sei es oft schwierig, Termine wahrzunehmen, sie seien antriebs- und anlaufgehemmt. Da in der Folgezeit Ganzkörperschmerzen in den Hintergrund getreten seien und aktuell nicht mehr beklagt würden, sei davon auszugehen, dass die stationäre Behandlung erfolgreich gewesen sei. Eine ambulante Therapie hätte sicher nicht eine gleiche Wirksamkeit in derselben Zeit erreicht, sondern eher eine Chronifizierung der Symptomatik aufgrund der psychischen Erkrankung fördern können. Damit hätte die Behandlung gerade nicht bei gleicher Wirksamkeit problemlos auch ambulant aus medizinisch-psychiatrischer Sicht durchgeführt werden können.

Nach Zahlung der Hauptforderung und der anwaltlichen Gebühren hat die Mandantin den Rechtsstreit in der Hauptsache gemäß § 91 a ZPO für erledigt erklärt. Alle Kosten wurden durch Beschluss der Versicherung auferlegt.

(Amtsgericht Unna, Beschluss vom 14.03.2017, Az.: 16 C 301/15)

Christian Koch, Fachanwalt für Medizinrecht