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Krankenkasse muss Entfernung einer Fettschürze bei Entstellung zahlen – Fettschürzenresektion

Rechtstipp vom 22.01.2019
Aktualisiert am 28.01.2019
(27)
Rechtstipp vom 22.01.2019
Aktualisiert am 28.01.2019
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Die gesetzliche Krankenversicherung ist verpflichtet, einer Klägerin Kosten in Höhe von 5.712,00 € zu erstatten, welche diese für eine Fettschürzenresektion aufgewandt hatte. Dies hat erfreulicherweise das Sozialgericht Osnabrück in einem Urteil vom 23.01.2018 (Aktenzeichen S 42 KR 182/16) entschieden.

Der Fall

Die im Jahre 1979 geborene Klägerin ist Krankenschwester und bei der Beklagten gesetzlich krankenversichert. In der Zeit von November 2013 bis zum Sommer 2015 nahm sie rund 46 kg ab. Sie wog seither bei einer Größe von 170 cm noch ca. 73,5 kg. Die Klägerin beantragte daher im Juni 2015 unter Beifügung einer ärztlichen Empfehlung die Kostenübernahme einer Fettschürzenresektion durch die Beklagte. Nach Einholung einer Stellungnahme durch ihren medizinischen Dienst lehnte die Beklagte die Kostenübernahme jedoch ab. Zur Begründung führte die Beklagte aus, dass die Haut durch gute Pflege reizlos sei, eine zu befürchtende optische Entstellung sei durch ein Mieder kompensierbar.

Am 13.01.2017 ließ die Klägerin die Fettschürze entfernen. Hierfür entstanden ausweislich der Rechnung Kosten in Höhe von 5.712,00 €, welche durch die Klägerin beglichen wurden.

Sozialgericht bejaht Anspruch auf Kostenerstattung

Das Sozialgericht Osnabrück hat der auf Kostenerstattung gerichteten Klage der Klägerin in Höhe von 5.712,00 € stattgegeben.

Zur Begründung seines Urteils hat das Gericht darauf abgestellt, dass bei der Klägerin zwar keine funktionellen Einschränkungen mit Krankheitswert und auch keine durch die Fettschürze bedingte behandlungsbedürftige Hauterkrankung vorlagen. Mit der bundessozialgerichtlichen Rechtsprechung kann jedoch ausnahmsweise eine Entstellung Krankheitswert haben und eine Operation rechtfertigen. Eine solche Entstellung lag bei der Klägerin durch die Größe und das Erscheinungsbild der Fettschürze vor.

Nach Inaugenscheinnahme einer Fotodokumentation über den Zustand vor der Operation bestand bei objektiver Betrachtungsweise zu Überzeugung der Kammer ein Erscheinungsbild, welches ungewöhnlich war und sich nicht mehr innerhalb der Normvarianz bewegte. Dabei hat das Gericht auch das ansonsten schlanke Erscheinungsbild der Klägerin beachtet, welches durch das Herunterhängen der Hautschürze in mindestens 2 Falten deutlich über dem Hosenbund außergewöhnlich prominent sichtbar war. Darüber hinaus berücksichtigte die Kammer, dass die Klägerin angesichts der obligaten Berufskleidung als Stationsschwester im Krankenhaus nur begrenzte Möglichkeiten hatte, die Hautfalten zu kaschieren.

Fazit

Die Entscheidung des Sozialgerichts Osnabrück ist zu begrüßen. Die Krankenkassen müssen somit ihren Versicherten die Entfernung einer Fettschürze bei Entstellung zahlen. Leider kommt es immer wieder vor, dass die Krankenkassen die Kosten nicht übernehmen wollen. Eine Entstellung kann jedoch nach bundessozialgerichtlicher Rechtsprechung einen Krankheitswert haben und eine Operation rechtfertigen. Dieser Anspruch der Versicherten sollte auch gegen die Krankenkassen rechtlich durchgesetzt werden.

Die Autorin ist in den medizin- und sozialrechtlichen Bereichen bundesweit tätig.


Rechtstipp aus der Themenwelt Arzt und Patient und den Rechtsgebieten Medizinrecht, Sozialrecht, Sozialversicherungsrecht

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