medizinisches Hilfsmittel – Hörgerät – Kostenerstattung gegen die Krankenkassen – Sozialrecht

Zwischen den Krankenkassen und den Versicherten entsteht immer wieder Streit, welche medizinischen Hilfsmittel von der Krankenkasse zu bezahlen sind. Die Krankenkassen argumentieren nicht selten mit dem Gebot der Wirtschaftlichkeit und Sparsamkeit. Als „Klassiker“ in diesem Zusammenhang kann der Streit um die Versorgung mit Hörgeräten gesehen werden. Die Krankenkassen verweisen regelmäßig auf vermeintlich kostengünstigere Hörgeräte.

Zur Frage der Kostenerstattung für ein Hörgerät hat das Amtsgericht Dresden (AG) am 13.01.2017, – Az. 108 C 7101/15 – dem Kläger Recht gegeben:

„(...) Allerdings beschränkt sich die Erstattungsfähigkeit nach§ 1 Teil II Abs. 2 AVB auf das medizinisch Notwendige. Eine Heilbehandlungsmaßnahme ist medizinisch notwendig, wenn es nach den objektiven medizinischen Befunden und wissenschaftlichen Erkenntnissen im Zeitpunkt der Behandlung vertretbar war, sie als medizinisch notwendig anzusehen (vgl. BGH, Urteil vom 30.06.2010 – IV ZR 163/09; Urteil vom 10.07.1996 – IV ZR 133/95). Vertretbar ist eine Heilbehandlung, wenn sie in fundierter und nachvollziehbarer Weise das zugrunde liegende Leiden diagnostisch hinreichend erfasst und eine ihm adäquate, geeignete Therapie anwendet (vgl. OLG Köln, Urteil vom 13.07.1995 – 5 U 94/93). Davon ist auszugehen, wenn eine Behandlungsmethode zur Verfügung steht und angewendet wird, die geeignet ist, die Krankheit zu heilen, zu lindern oder ihrer Verschlimmerung entgegenzuwirken (vgl. AG Köln, Urteil vom 12.06.2013-118 C 56/12) (...)

(...) Zudem ist die medizinische Notwendigkeit in einer Gesamtschau zu beurteilen, wobei auch die berufliche Situation des Versicherungsnehmers zu berücksichtigen ist (vgl. LG Göttingen, Urteil vom 20.11.2014 – 9 S 16/11; Rogler, jurisPR-VersR 1 /2014 Anm. 3; anders dagegen LG Düsseldorf, Urteil vom 22.03.2013 – 20 S 27/11). Es sind die Bedürfnisse des Versicherungsnehmers und folglich dessen konkreter Gesundheitszustand maßgeblich, nicht jedoch der eines durchschnittlichen Versicherungsnehmers, so dass bei der Beurteilung des medizinisch Notwendigen auch die berufliche Situation einbezogen werden kann (...)“

Hinweis des Anwalts für Sozialrecht:

Das Amtsgericht hat einen für die Praxis sehr bedeutsamen Punkt klar zu Gunsten des Versicherten entschieden. Es kommt nicht darauf an, was allgemein in vergleichbaren Fällen ausreichend ist. Vielmehr ist in einer Gesamtschau auf den konkreten Gesundheitszustand des Versicherungsnehmers abzustellen.

Es kommt damit entscheidend auf die Umstände des Einzelfalls an. Es wird fachkundige Unterstützung von spezialisierten Anwälten dringend angeraten. Wir helfen Ihnen gerne – bundesweit.