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Medizinrecht: Notwendige Behandlungskosten am Beispiel einer kieferorthopädischen Behandlung

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Die Erstattungsfähigkeit gegenüber der privaten Krankenversicherung von Heilbehandlungskosten ist immer wieder streitig, geradezu bei kieferorthopädischen Behandlungen. Die private Krankenversicherung (PKV) verweist die Versicherungsnehmer regelmäßig auf kostengünstigere Behandlungsmethoden. 

Im vorliegenden Fall war streitgegenständlich eine sogenannte Multibandbehandlung in Gestalt der Multibracketapparatur mit festsitzendem Retainer. Seitens der PKV wird eingewandt, dass die Kosten für einen festsitzenden Retainer, eine sogenannte Lingualtherapie, therapeutisch nicht notwendig seien, die Patientin wendet ein, dass die Behandlungsmethode aus beruflichen Gründen indiziert wäre, während die Spezialbrackets seitens der Versicherung als nicht erstattungsfähig angesehen werden.

Nach ständiger Rechtsprechung des Bundesgerichtshofes ist eine Behandlung dann medizinisch notwendig, wenn es nach den objektiven medizinischen Befunden und wissenschaftlichen Erkenntnissen im Zeitpunkt der Behandlung vertretbar war, diese als medizinisch notwendig anzusehen. Auf die subjektive Ansicht des Arztes oder des Versicherungsnehmers kommt es nicht an. Die Notwendigkeit ist regelmäßig dann zu bejahen, wenn eine wissenschaftlich anerkannte Behandlungsmethode zur Verfügung steht, die geeignet ist, die Krankheit zu heilen oder zu lindern (BGH, NJW 2003, 1556, 1599, BGH, NJW 1987, 703).

Eine medizinische/kieferorthopädische Behandlung ist zur Wiederherstellung der Kaufähigkeit des Patienten erforderlich und zur Verhütung von Krankheiten, mithin objektiv medizinisch notwendig und wissenschaftlich anerkannt, sofern eine Fehlentwicklung der Zähne bzw. des Kiefers und/oder des Kauapparates vorliegen. 

Hierbei muss der Patient nicht die billigste Behandlungsmethode wählen, wenn nachvollziehbare Behandlungsgründe entgegenstehen. Die Einbeziehung von Kostenaspekten lässt sich den Allgemeinen Versicherungsbedingungen der Privatversicherung nicht entnehmen. Der Umfang der Ersatzpflicht ergibt sich aus der Vertragsgrundlage, den Allgemeinen Versicherungsbedingungen, als auch aus den Tarifbedingungen.

Etwaige Mehrkosten begründen nicht ein Entfallen der medizinischen Notwendigkeit der Maßnahme, die für die Begründung der Erstattungspflicht vorausgesetzt wird. Die Allgemeine Versicherungsbedingungen sind nicht gesetzesähnlich auszulegen, sondern so, wie ein durchschnittlicher Versicherungsnehmer sie bei verständiger Würdigung, aufmerksamer Durchsicht und Berücksichtigung des erkennbaren Sinnzusammenhangs verstehen muss. Dabei kommt es auf die Verständnismöglichkeiten des Versicherungsnehmers ohne spezielle versicherungsrechtliche Spezialkenntnisse und damit auch auf seine Interessen an (BGH, NJW 2003, 1596).

Es ist für den Versicherungsnehmer in der Regel nach dem Wortlaut und dem Zweck der Vertragsnormen der Allgemeinen Versicherungsbedingungen nicht erkennbar, dass auch finanzielle Aspekte bei der Beurteilung der Notwendigkeit der Aufwendungen für die kieferorthopädische Behandlung Relevanz haben sollen. 

Hierbei ist zu unterstellen, dass der Versicherungsnehmer versteht, dass nicht die Kosten für jede beliebige Behandlungsmethode erstattungsfähig sind, sondern nur solche, die objektiv geeignet sind, die Leiden zu heilen oder zu lindern. Es wird sich allerdings dem Versicherungsnehmer nicht erschließen, dass der Versicherer seine Leistungspflicht bei Eintritt des Versicherungsfalles nur auf die billigste Behandlungsmethode beschränken will. 

Eine medizinisch notwendige Behandlung ist im Einzelfall nicht deshalb nicht mehr notwendig, weil sie teurer ist, als eine nach Ansicht des Versicherers gleichwertige, aber kostengünstigere Behandlung. Hierbei ist für den Versicherungsnehmer nicht erkennbar, nach welchen Maßstäben sich die medizinische Gleichwertigkeit beurteilt. Er ist grundsätzlich nicht auf die billigere oder billigste Heilbehandlung zu verweisen (BGH, NJW 2003, 1596, 1599). 

Hierbei ist insbesondere zu beachten, dass für die Behauptung, die Aufwendungen seien nicht notwendig und nicht medizinisch indiziert, die private Krankenversicherung die Beweislast trägt.

Bei der Beurteilung der Notwendigkeit der jeweiligen Behandlungsmethode können auch individuelle Gründe, z. B. eine schwierige berufliche Situation des Patienten mit erhöhter Verletzungsgefahr, berücksichtigt werden.

Rechtsanwalt Friedemann Koch

Fachanwalt für Medizinrecht, Berlin


Rechtstipp vom 13.01.2018
aus der Themenwelt Finanzen und Versicherung und den Rechtsgebieten Medizinrecht, Versicherungsrecht

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