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Notfallambulanz – Abrechnung – Honorarbescheid – Widerspruch

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Die Abrechnung von Leistungen in der Notfallambulanz erfolgt anders als bei stationären Leistungen nicht gegenüber der Krankenkasse, sondern gegenüber der zuständigen Kassenärztlichen Vereinigung. Anders als im stationären Bereich wird nicht jede Leistung einzeln abgerechnet, sondern es wird eine Quartalsabrechnung erstellt. Daraufhin erlässt die Kassenärztliche Vereinigung einen Honorarbescheid. Gegen diesen Bescheid können Sie binnen eines Monats Widerspruch erheben. Diese Frist ist zwingend einzuhalten. Es empfiehlt sich, den Widerspruch zu faxen oder per Einschreiben zu verschicken, damit Sie einen Sendenachweis haben. 

So lassen sich spätere Diskussionen über den Zeitpunkt des Eingangs des Widerspruchsschreibens vermeiden. Fristwahrend können Sie den Widerspruch auch ohne Begründung einreichen und die Widerspruchsbegründung später nachreichen. Grundsätzlich besteht keine Pflicht, den Widerspruch zu begründen. Empfehlenswert ist es dennoch. Anderenfalls entscheidet die Kassenärztliche Vereinigung nach Aktenlage. 

Hierbei wird der Widerspruch dann in der Regel mit einer kurzen pauschalen Begründung abgelehnt. Mögliche Gründe für einen Widerspruch können sein:

1. Kein Notfall

Oft werden Leistungen durch die Kassenärztliche Vereinigung sachlich-rechnerisch korrigiert und zur Begründung angeführt, dass es sich nicht um einen Notfall handelte. Die Handhabung der Kassenärztlichen Vereinigungen ist dabei sehr unterschiedlich. 

Teilweise werden die betreffenden Patienten, bei denen die Notfallsituation angezweifelt wird konkret benannt, teilweise werden die Namen nicht benannt. Im letzteren Fall empfiehlt es sich, eine Patientenliste anzufordern, damit Sie die Fälle prüfen können.

Wiedereinbestellungen zur Kontrolle, Wundversorgung, etc. sind natürlich keine Notfälle. Grundsätzlich verbietet sich jede Terminsvergabe in der Notfallambulanz. Für alle übrigen Fälle ist zu prüfen, ob die Leistung aufschiebbar war. Selbst wenn eine Notfallsituation vorlag, kann es vorkommen, dass der zulässige Umfang der Behandlung überschritten wird. 

Zulässig ist nur die notwendige Erstversorgung des Patienten. Alles andere muss der Regelversorgung im niedergelassenen Bereich überlassen werden.

2. Leistung während der üblichen Sprechstundenzeiten

Einige Kassenärztliche Vereinigungen kürzen Leistungen während der üblichen Sprechstundenzeiten der Vertragsärzte mit der Begründung, es wäre ein Vertragsarzt erreichbar und somit eine Notfallbehandlung in der Notfallambulanz nicht notwendig gewesen. 

Der Patient hätte an einen Vertragsarzt verwiesen werden müssen. Dabei gehen die Kassenärztlichen Vereinigungen jedoch sehr pauschal vor und stellen in der Regel nur auf die Bereitschaftszeiten des Kassenärztlichen Bereitschaftsdienstes ab. Geprüft werden nicht tatsächliche Öffnungszeiten der niedergelassenen Vertragsärzte und deren Kapazitäten. So ist ein Verweis auf den niedergelassenen Bereich insbesondere in den Mittagsstunden, zwischen 17:00 und 19:00 Uhr und an einem Mittwoch und Freitag Nachmittagen in der Regel unrealistisch, da viele niedergelassene Praxen in dieser Zeit geschlossen sind. Im Rahmen der Widerspruchsbegründung ist auch das Angebot im niedergelassenen Sektor in der näheren Umgebung einzubeziehen. 

Hierbei kann auch eine Rolle spielen, ob es einen entsprechenden Facharzt überhaupt in der näheren Umgebung gibt.

3. Leistung im Notfall nicht abrechenbar

Teilweise werden Leistungen mit der Begründung gekürzt, diese Leistungen seien grundsätzlich im Notfall nicht abrechenbar. Hier ist beispielsweise die GOP 27320 EBM zu nennen. Hier vertreten die Kassenärztlichen Vereinigungen die Auffassung, diese Ziffern sei neben den Notfallgrundpauschalen 01210 und 01212 EBM grundsätzlich nicht abrechenbar, da der Leistungsinhalt schon in der Grundpauschale mitenthalten ist. 

Zu der Frage, ob die GOP 27320 neben der Grundpauschale abrechenbar ist, ist derzeit ein Verfahren vor dem Bundessozialgericht mit dem Aktenzeichen B 6 KA 22/18 R anhängig. Eine Terminierung ist derzeit noch nicht vorgesehen.

4. Besondere Begründung fehlt

Insbesondere bei Labor- und Röntgenleistungen wird oft eine Begründung gefordert. Dabei stützen sich die Kassenärztlichen Vereinigungen auf folgende Aussage des Bundessozialgerichts in seinem Urteil vom 12.12.2012, B 6 KA 5/12 R:

Der Senat hält nicht für völlig ausgeschlossen, dass in besonders gelagerten Einzelfällen die für den Notfalldienst verantwortlichen Ärzte die Bestimmung der BAK und/oder des CRP auch für die Erstversorgung eines Patienten für erforderlich halten können. Wegen des Ausnahmecharakters solcher Fälle müssten die insoweit maßgeblichen medizinischen Diagnosen jedenfalls für die Abrechnungsprüfung erkennbar sein. 

Bereits aus der Anforderung der BAK- bzw CRP-Bestimmung beim Krankenhauslabor oder aus der Dokumentation über die Notfallbehandlung – anhand der dokumentierten Befunde und/oder Diagnose – müssten sich die für diese ungewöhnliche Diagnostik im Notfalldienst maßgeblichen Umstände ergeben; möglicherweise würde es auch ausreichen, wenn die nähere Begründung im Verfahren des Widerspruchs gegen die sachlich-rechnerische Richtigstellung nachgeliefert wird. 

Jedenfalls darf eine solche Substantiierung vom Leistungserbringer im Notfalldienst bei der Erbringung normalerweise nur zur Regelversorgung gehöriger Leistungen gefordert werden; denn nur er ist in der Lage, die Umstände zu schildern, aus denen sich die Besonderheit des Falles ergeben könnte.

Weiter heißt es in dem Urteil:

Der Notfalldienst ist – nur – auf die Notfall-Erstversorgung ausgerichtet: Der Arzt darf nicht mehr Leistungen erbringen und verordnen, als es dem Rahmen der Notfall-Erstversorgung entspricht. Behandlungen im Rahmen des Notfalldienstes haben sich auf die Erstversorgung zu beschränken; sie sind darauf zu konzentrieren, Gefahren für Leib und Leben sowie unzumutbaren Schmerzen der Patienten zu begegnen sowie die Notwendigkeit einer stationären Behandlung abzuklären (vgl. hierzu und zum Folgenden BSG vom 17.9.2008 – SozR 4-2500 § 75 Nr 10 RdNr 18 zur Abrechenbarkeit der Leistung der Fremdanamnese im Notfalldienst). 

Der Behandlungsumfang ist beschränkt auf die Maßnahmen, die bis zum erneuten Einsetzen der Regelversorgung in den üblichen Sprechstundenzeiten erforderlich sind (BSG aaO RdNr 18 mwN; ebenso auch BSG vom 5.2.2003, SozR 4-2500 § 75 Nr 1 RdNr 6 und 14). 

Der Umfang der Diagnostik ist auf die Erstversorgung des Patienten ausgerichtet. Befunde, die dazu nicht benötigt werden, sind im Notfalldienst nicht zu erheben. Das schließt prinzipiell weder Röntgen- noch Laboruntersuchungen aus, begrenzt diese indessen vom Ziel der sofortigen, aber oft nur zeitlich begrenzten Behandlung her auf Maßnahmen, die bis zum Übergang des Patienten in die ambulante oder stationäre Regelversorgung unerlässlich sind. 

Der medizinische Bedarf für die Erstversorgung und nicht die medizinische Infrastruktur der Praxis, in der der Notfalldienst angeboten wird, bestimmen den Umfang der Diagnostik. So kann ein vollwertiger Notfalldienst nach wie vor in Arztpraxen durchgeführt werden, in denen – wenn überhaupt – nur einfache Laboruntersuchungen sofort ausgeführt werden können. Schon deshalb kann eine umfangreiche Labordiagnostik nicht zur Basisversorgung im organisierten Notfalldienst gehören.

Entsprechend diesen Abgrenzungen gehören BAK- und CRP-Laboruntersuchungen – jedenfalls im Regelfall – nicht zur Notfall-Erstversorgung. Sie sind für die Erstversorgung in der Regel medizinisch nicht erforderlich und sinnvoll. 

Die Ausprägung einer Alkoholintoxikation kann im Allgemeinen und typischerweise auch ohne BAK-Bestimmung anhand spezifischer Symptome zuverlässig und für die Notfallversorgung ausreichend festgestellt werden, wie das LSG dargelegt hat (vgl dort unter Hinweis auf Schmidt/Gastpar/Falkai/Gaebel, Evidenzbasierte Suchtmedizin, 2006, S 30). Regelmäßig reichen Anamnese und körperliche Untersuchung aus, um eine Akutbehandlung durchzuführen bzw die Notwendigkeit einer stationären Behandlung zu erkennen. 

Auch die Bestimmung des C-reaktiven Proteins gemäß Nr 4365 EBM-Ä aF überschreitet – jedenfalls im Regelfall – den Rahmen der Notfall-Erstversorgung. Eine solche Laborbestimmung geht schon vom zeitlichen Ablauf her über eine Notfall-Erstversorgung hinaus, denn ihr Ergebnis liegt erst nach Stunden vor. 

Für die Einbeziehung in die Notfall-Erstversorgung kann deshalb auch nicht angeführt werden, dass durch eine solche Untersuchung festgestellt werden kann, ob einem Entzündungsprozess eine bakterielle – mit Antibiotika behandelbare – oder eine virale Infektion zugrunde liegt (vgl Pschyrembel, Klinisches Wörterbuch 2012, 263. Aufl 2011, unter dem Stichwort „CRP“), und so vermieden werden kann, unter Umständen unnötigerweise – wenn nämlich eine Virusinfektion vorliegt – Antibiotika zu verordnen.

Zutreffend ist, dass die Notfallversorgung auf das notwendige Maß zu beschränken ist. Zutreffend ist weiterhin, dass Laboruntersuchungen, deren Ergebnisse erst Stunden, oder sogar Tage später vorliegen, für die akute Erstversorgung schon nach allgemeiner Lebenserfahrung nicht notwendig sein können. 

Teilweise ziehen in die Kassenärztlichen Vereinigungen aus dem zuvor genannten Urteil den Schluss, dass Krankenhäuser alle in der Notfallambulanz erbrachten Laborleistungen im Einzelfall begründen müssen. Eine solche Auffassung ergibt sich jedoch nicht aus dem Urteil. Sicherlich trifft den Leistungserbringer im Zweifel eine Mitwirkungspflicht. Es wird nicht von der Hand zu weisen sein, dass im Zweifel auch Leistungen näher begründet werden müssen. 

Dies jedoch für jeden Einzelfall zu fordern ist weder realistisch umsetzbar noch praktikabel. Dies führte zu unnötigem Mehraufwand für beide Seiten. Die Realität zeigt, dass die Kassenärztlichen Vereinigungen, selbst wenn Einzelfallbegründungen geliefert werden, weiterhin mit den pauschalen Textbausteinen ohne Einzelfallbezug antworten. Insofern stellt sich die Frage nach dem Sinn der Forderung nach einer Einzelfallbegründung. Praktikabel wären vielmehr Fallgruppen und Begründungen anhand von Fallbeispielen. 

Mit der Frage, wie weit in die Begründungspflicht des Leistungserbringers geht wird sich das Bundessozialgericht unter dem Aktenzeichen B6 KA 68/17 R nochmals beschäftigen müssen. Eine Terminierung steht noch nicht in Aussicht.

5. Kein Notfall, weil Überweisung oder Einweisung vorlag

Teilweise wird argumentiert, es handele sich nicht um einen Notfall, weil eine Einweisung oder eine Überweisung vorlag. 

In Bezug auf die Überweisung ist zu sagen, dass für eine ambulante Notfallbehandlung im Krankenhaus keine Überweisung eines Vertragsarztes notwendig ist. Das Vorliegen einer Überweisung ist aber auch nicht schädlich. Die Überweisung läuft rechtlich einfach ins Leere. Im Zweifel dient sie dazu, dem Weiterbehandler die Diagnose mitzuteilen. 

Das Vorliegen einer Überweisung allein muss nicht unbedingt ein Indiz dafür sein, dass keine Notfallsituation vorlag. Dies gilt zumindest, sofern die Überweisung am selben Tage ausgestellt wurde. Ist die Überweisung bereits mehrere Tage alt, stellt sich tatsächlich die Frage nach der Notwendigkeit der Notfallbehandlung. 

Auch das Vorliegen einer Einweisung muss nicht zwingend ein Hindernis für eine ambulante Notfallbehandlung sein. Denn die Einweisung ist für den Krankenhausarzt nicht bindend. Kommt der Krankenhausarzt zu dem Ergebnis, dass der Vertragsarzt die Einweisung zu Unrecht ausgestellt hat und die ambulante Diagnostik und Therapie noch nicht ausgeschöpft sind, ist die Behandlung ambulant weiterzuführen. 

Handelt es sich dann um eine Notfallsituation kann der Patient auch in der Notfallambulanz behandelt werden. Auch hier gilt, ist die Einweisung schon mehrere Tage alt, spricht dies gegen eine Notfallsituation.

6. Patient wurde anschließend stationär in einem anderen Krankenhaus aufgenommen

Problematisch sind weiterhin die Fälle, in denen bei der ambulanten Notfallbehandlung die Notwendigkeit der stationären Aufnahme festgestellt wird, der Patient mangels Vorhaltung der entsprechenden Fachabteilung jedoch an ein anderes Krankenhaus verwiesen werden muss. Hier vertreten einige Kassenärztlichen Vereinigungen die Auffassung, dass die ambulante Notfallbehandlung in der stationären Behandlung untergeht und mit der DRG abgegolten ist. 

Die DRG kann jedoch nur das zweitbehandelnde Krankenhaus abrechnen, dass den Patienten stationär aufgenommen hat. Das erstbehandelnde Krankenhaus geht dann leer aus. Das Landessozialgericht Berlin-Brandenburg ist in seinem Urteil vom 13. März 2018, L 24 KA 25/17 L davon ausgegangen, dass kein einheitlicher Behandlungsfall vorliegt, wenn der Leistungserbringer wechselt. Daher sei die ambulante Notfallbehandlung im erstbehandelnden Krankenhaus durch die Kassenärztliche Vereinigung zu vergüten. Das Verfahren ist derzeit beim Bundessozialgericht unter dem Aktenzeichen B 6 KA 6/18 R anhängig.


Rechtstipp aus dem Rechtsgebiet Medizinrecht

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