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Pflegegrad – die fünf wichtigsten Rechtsfragen

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Pflegegrad – die fünf wichtigsten Rechtsfragen
Der Pflegegrad ist der rechtliche Schlüssel zum Erhalt von Pflegeleistungen.

Sobald man selbst oder ein Angehöriger zum Pflegefall wird, ist man schnell mit dem Begriff des Pflegegrads konfrontiert. Dabei handelt es sich einfach ausgedrückt um ein juristisches Werkzeug, mit dem Leistungen der Pflegeversicherung bewilligt werden. Der Pflegegrad ist sozusagen der Schlüssel zu den Leistungen der Pflegeversicherung. Deshalb klärt die Redaktion von anwalt.de die wichtigsten fünf Fragen rund um den Pflegegrad:

  • Was genau besagt der Pflegegrad und welche Voraussetzungen müssen für den Erhalt erfüllt sein?
  • Wie hängen Pflegegrade und Pflegestufen zusammen?
  • Wie bekommt man einen Pflegegrad? 
  • Welche Leistungen erhält man mit dem Pflegegrad?
  • Wofür spielt der Pflegegrad noch eine Rolle? 

Was genau besagt der Pflegegrad und welche Voraussetzungen müssen für den Erhalt erfüllt sein?

Mithilfe der fünf Pflegegrade wird ausgedrückt, wie viel Hilfe ein pflegedürftiger Mensch im Alltag benötigt. Der Pflegegrad ist daher ein juristisches Mittel, mit dem die Pflegebedürftigkeit von Betroffenen eingestuft wird. An diese Einstufung wiederum sind die Leistungen der Pflegeversicherung gekoppelt. Ohne Pflegegrad erhält man keine Leistungen von der Pflegekasse. Erhält man einen Pflegegrad, hängen die Leistungen der Pflegekasse vom jeweiligen Grad ab. Je höher der Pflegegrad ist, desto geringer ist die Selbstständigkeit des Pflegebedürftigen und desto mehr Leistungen erhält man von der Pflegekasse. 

Entscheidendes Kriterium ist der Grad der Selbstständigkeit

Den Pflegegrad erhält man nicht erst, wenn man das Bett nur noch mit Hilfe verlassen kann, sondern bereits viel früher. Gerade der Pflegegrad 1 wurde extra für Fälle konzipiert, bei denen Betroffene noch in vielen Bereichen sehr selbstständig sind, aber dennoch Unterstützung bei bestimmten Tätigkeiten (z. B. An- und Ausziehen, finanzielle und behördliche Angelegenheiten, Haushaltsführung etc.) benötigen. Entscheidendes Kriterium für den Erhalt eines Pflegegrads ist die Einschränkung der Selbstständigkeit. Diese kann in unterschiedlichen Bereichen eingeschränkt sein wie z. B. Mobilität, Selbstversorgung oder kognitive und kommunikative Fähigkeiten. Mit einem Punktesystem wird in unterschiedlichen Modulen bewertet, wie selbstständig die betroffene Person ist, die dann gewichtet addiert werden. Am Ende erhält man einen Wert zwischen 0 und 100 Punkten. Erreicht man mindestens 12,5 Punkte, erhält man einen Pflegegrad. 

Die fünf Pflegegrade 

  • Pflegegrad 1: Geringe Beeinträchtigung der Selbstständigkeit, 12,5 bis unter 27 Punkte.
  • Pflegegrad 2: Erhebliche Beeinträchtigung der Selbstständigkeit, 27 bis unter 47,5 Punkte.
  • Pflegegrad 3: Schwere Beeinträchtigung der Selbstständigkeit, 47,5 bis unter 70 Punkte.
  • Pflegegrad 4: Schwerste Beeinträchtigung der Selbstständigkeit, 70 bis unter 90 Punkte.
  • Pflegegrad 5: Schwerste Beeinträchtigung der Selbstständigkeit mit besonderen Anforderungen an die pflegerische Versorgung, ab 90 Punkten.

Wie hängen die Pflegegrade mit den Pflegestufen zusammen?

Bis zum 31.12.2016 erfolgte die Einordnung der Pflegebedürftigkeit stufenweise in den drei Pflegestufen 1, 2 und 3. Im Zuge der großen Pflegereform 2017 wurden diese drei Pflegestufen und die umgangssprachliche Pflegestufe 0 durch die Pflegegrade 1 bis 5 abgelöst. Bei den Pflegegraden handelt es sich deshalb um eine neue Abstufung der Pflegebedürftigkeit, die das Ziel hat, Menschen mit eingeschränkter Alltagskompetenz besser gerecht zu werden. Berücksichtigt werden daher nicht mehr nur körperliche Beeinträchtigungen, sondern auch kognitive und psychische Einschränkungen. 

Wer vor dem 01.01.2017 bereits eine anerkannte Pflegestufe hatte, wurde nicht neu begutachtet. Stattdessen wurde aus der entsprechenden Pflegestufe automatisch ein entsprechender Pflegegrad, wobei nicht nur das Wort ersetzt wurde. Hat man z. B. die umgangssprachliche Pflegestufe 0 erhalten, bekam man nach dem Inkrafttreten der Pflegereform den Pflegegrad 2. Bei der Überleitung der Pflegestufen 1, 2 und 3 kam es darauf an, ob der bzw. die Pflegebedürftige auch in ihrer Alltagskompetenz eingeschränkt war. Mit einer entsprechenden Einschränkung wurde er oder sie in den übernächsten Pflegegrad eingestuft, ohne Einschränkung der Alltagskompetenz in den nächsthöheren Pflegegrad. Die Pflegestufen können daher nicht eins zu eins in Pflegegrade übersetzt werden, denn die Pflegegrade haben zwar dieselbe Aufgabe, nehmen aber eine andere Einstufung vor als die Pflegestufen. 

Wie bekommt man einen Pflegegrad? 

Den Pflegegrad muss man bei der Pflegekasse beantragen. Wichtig ist, diesen Antrag so früh wie möglich zu stellen, denn das Antragsdatum ist entscheidend für den Bezug der Pflegeleistungen. Erhält man einen Pflegegrad, werden die Leistungen der Pflegekasse rückwirkend nur bis zum Antragsdatum bewilligt. 

Einen vorgeschriebenen Weg für die Stellung des Antrags gibt es nicht. Man kann sich hierzu sowohl telefonisch als auch schriftlich bei der Pflegekasse melden. Beim Anruf erhält man in der Regel ein Formular zugeschickt, dass man dann ausgefüllt zurücksenden muss. Geht man direkt den schriftlichen Weg, können die Anforderungen geringer sein. Wichtig ist, dass der Antrag entweder vom Pflegebedürftigem selbst oder einer Person mit entsprechender Vollmacht (z. B. Vorsorgevollmacht, gesetzlicher Betreuer) gestellt wird.  

Begutachtung durch den Medizinischen Dienst der Krankenkassen (MDK) 

Nach Eingang des Antrags wird bei gesetzlich Pflegeversicherten regelmäßig der Medizinische Dienst der Krankenkassen (MDK) mit einer Begutachtung beauftragt. Ein entsprechender Mitarbeiter teilt dann den Termin mit, an dem neben dem Pflegebedürftigem auch Angehörige oder andere Pflegepersonen teilnehmen können. Bei diesem Termin ermittelt der Gutachter die körperliche und geistige Verfassung des Pflegebedürftigen in verschiedenen Bereichen durch Punktevergabe nach dem Neuen Begutachtungsassessment (NBA). Wichtig für den Pflegebedürftigen und seine Angehörigen ist hierbei, kein Blatt vor den Mund zu nehmen und die tatsächlich notwendige Unterstützung keinesfalls aus Scham oder Rücksichtnahme auf den Pflegebedürftigen herunterzuspielen. Auch wenn es unangenehm ist, muss man den Tatsachen zumindest bei diesem Termin ins Auge sehen und klar benennen, was man kann und was eben nicht. Andernfalls besteht die Möglichkeit, dass der Gutachter den Pflegebedarf für geringer hält, als er tatsächlich ist – mit der Konsequenz, dass kein Pflegegrad oder ein zu niedriger Pflegegrad anerkannt wird und man weniger Pflegeleistungen erhält. 

Rechtsmittel Widerspruch bei falscher Einschätzung

Basierend auf der Punktevergabe und dem gewichteten Gesamtergebnis erteilt die Pflegekasse dann den entsprechenden Pflegegrad. Sobald Sie den Bescheid erhalten haben, sollten Sie das Gutachten genau unter die Lupe nehmen. Viele Anträge werden zu unrecht abgelehnt oder ein zu niedriger Pflegegrad anerkannt. Haben Sie das Gefühl, dass die Feststellungen des MDK nicht mit dem übereinstimmt, was Sie tagtäglich als Pflegeaufwand zu bewältigen haben, sollten Sie das Gutachten genauer prüfen. Sie müssen den Bescheid nicht akzeptieren, sondern können auch Widerspruch dagegen einlegen. Wichtig zu wissen ist, dass Sie hierfür nur vier Wochen Zeit haben. Es genügt aber, wenn Sie in dieser Zeit formal Widerspruch einlegen und erklären, dass die Begründung noch folgt. Lassen Sie sich hierbei von einem im Pflegerecht erfahrenen Rechtsanwalt unterstützen, denn gerade im Pflegebereich ist auch auf dem juristischen Terrain viel Fingerspitzengefühl und taktisches Vorgehen erforderlich. 

Welche Leistungen erhält man mit dem Pflegegrad?

Die Pflegeversicherung unterstützt sowohl Pflegebedürftige als auch deren Angehörigen mit vielfältigen Geld-, Sach- und Dienstleistungen. Sie alle haben gemein, dass Sie an einen bestimmten Pflegegrad gebunden sind. Der Pflegegrad ist damit der Schlüssel zu den Leistungen der Pflegeversicherung.

Pflegegeld 

Pflegegeld ist eine Geldleistung, die pflegebedürfte Personen zur freien Verfügung erhalten. Es wird immer dann gezahlt, wenn der pflegebedürftige Mensch zu Hause gepflegt wird und mindestens den Pflegegrad 2 hat. Abhängig vom Pflegegrad erhalten Pflegebedürftige zwischen 316 Euro und 901 Euro pro Monat. Mit dem Pflegegeld soll die häusliche Pflege sichergestellt werden. In der Regel honorieren Pflegebedürftige damit den Aufwand und den Einsatz von pflegenden Angehörigen, Bekannten oder Freunden für ihre tägliche häusliche Pflege und Betreuung. Verpflichtet dazu sind sie aber nicht, denn das Pflegegeld erhalten sie zur freien Verfügung.

Pflegesachleistungen 

Anders als der Name vermuten lässt, handelt es sich bei Pflegesachleistungen nicht um Gegenstände, die der Pflegebedürftige erhält, sondern um Dienstleistungen mobiler Pflegedienste. Da pflegebedürftige Menschen so lange wie möglich zu Hause gepflegt werden soll, übernimmt die Pflegekasse bei den Pflegesachleistungen die Kosten für körperbezogene Pflegemaßnahmen, pflegerische Betreuungsmaßnahmen oder Hilfen bei der Haushaltsführung. Der Name Sachleistung kommt daher, dass diese Leistungen direkt erbracht und über die Pflegekasse abgerechnet werden. Der Pflegebedürftige erhält deshalb weder den Geldbetrag noch leitet er etwaige Rechnungen an die Pflegekasse weiter. Abhängig vom Pflegegrad erhält man häusliche Pflegehilfe im Wert von 689 Euro (Pflegegrad 2), 1298 Euro (Pflegegrad 3), 1612 Euro (Pflegegrad 4) und 1995 Euro (Pflegegrad 5).  

Entlastungsbeitrag 

Zusätzlich können Pflegebedürftige mit anerkanntem Pflegegrad den sog. Entlastungsbeitrag beantragen, mit dem zum Zweck der Entlastung der Angehörigen z. B. Kurzzeitpflege, die Unterstützung eines Pflegedienstes oder Angebote zur Unterstützung im Alltag finanziert werden kann. Gegen Vorlage eines geeigneten Nachweises erhalten Sie unabhängig von der Höhe des Pflegegrads max. 125 Euro pro Monat.

Pflegehilfsmittel zum Verbrauch 

Außerdem bekommen Pflegebedürftige pro Monat 40 Euro für Pflegehilfsmittel, die im Alltag verbraucht werden, wie z. B. Windeln, Desinfektionsmittel oder Einweghandschuhe.

Wohnumfeldverbessernde Maßnahmen

Nicht immer ist die eigene Wohnung auf den Pflegefall ausgerichtet. Damit pflegebedürftige Menschen zu Hause soweit wie möglich selbstständig leben bzw. gepflegt werden können, besteht die Möglichkeit bis zu 4000 Euro pro Jahr für Maßnahmen zu erhalten, die das Wohnumfeld verbessern, wie etwa ein nötiger barrierefreier Umbau.

Wohngruppenpauschale

Pflegebedürftige in betreuten Wohngruppen erhalten pauschal 214 Euro pro Monat.

Sozialversicherungsbeiträge

Sind pflegende Angehörige nicht mehr bzw. nur noch teilweise berufstätig, zahlt die Pflegeversicherung Beiträge zur Sozialversicherung. Daneben sind pflegende Angehörige bei der Pflege gesetzlich unfallversichert.

Wofür spielt der Pflegegrad noch eine Rolle?

Last but not least ist der Pflegegrad wichtig für die Pflegeheimaufnahme. Der Pflegegrad spielt nämlich nicht nur bei den Kosten des Pflegeheims eine große Rolle, sondern ist in vielen Einrichtungen Voraussetzung, um überhaupt einen Platz im Pflegeheim zu bekommen. Selbst wenn man die finanziellen Möglichkeiten hätte, die Kosten komplett selbst zu tragen, lehnen viele Pflegeheime die Aufnahme ohne Pflegegrad ab. Für die Aufnahme in ein Pflegeheim muss man pflegebedürftig sein und eine Pflege zu Hause darf nicht bzw. nicht mehr möglich sein. Nur im Ausnahmefall ist eine Pflegeheimunterbringung ohne anerkannte Pflegebedürftigkeit möglich. 

Hinsichtlich der Pflegeheimkosten gilt, dass der konkrete Zuschuss vom Pflegegrad abhängig ist. Je höher dieser ist, desto höher ist die monatliche Zuzahlung der Pflegeversicherung. Der Eigenanteil des Pflegebedürftigen ändert sich aber nicht, sondern ist bei jedem Pflegegrad gleich hoch. 

(THE)

Foto : fotolia.com/Photographee.eu


Rechtstipp vom 21.08.2018
aus der Themenwelt Pflegegrad und Pflegestufe und dem Rechtsgebiet Pflegerecht

Tipp der Juristischen Redaktion von anwalt.de

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