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PKV: Betrieb eines Seminarzentrums führt zur Einordnung als gemischte Anstalt

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In zwei jetzt veröffentlichten (VersR 2001, 1382 ff.) Beschlüssen vom 28.01.2011 und 04.04.2011 (Az. 10 U 1120/10) hat sich das OLG Koblenz mit den Kriterien zur Einordnung eines Krankenhauses als gemischte Anstalt i. S. d. § 4 Abs. 5 MB/KK 94 auseinandergesetzt und dabei auch zur Frage, ob die Einordnung dem Beweis zugänglich ist, Stellung genommen.

Hintergrund ist, dass in der privaten Krankenversicherung die Kosten für die medizinisch notwendige Heilbehandlung nicht erstattungsfähig sind, wenn die Behandlung in einer gemischten Anstalt durchgeführt wurde und der Versicherer vor der Behandlung seine Zustimmung zu der Behandlung nicht schriftlich abgegeben hat. Als gemischte Anstalt wird dabei eine Krankenanstalt verstanden, die auch Kuren und Sanatoriumsbehandlungen durchführt und Rekonvaleszente aufnimmt.

Der Risikoausschluss führt in der Praxis insbesondere bei psychisch oder orthopädisch bedingten stationären Aufenthalten häufig zu Streitigkeiten zwischen Versicherungsnehmer und Versicherer.

Sachverhalt:

Die Klägerin hatte sich einer stationären Heilbehandlung unterzogen. Der beklagte Versicherer hatte die Übernahme der Behandlungskosten unter Hinweis darauf abgelehnt, dass es sich um eine gemischte Anstalt handele. Eine schriftliche Zusage der Kostenübernahme vor der Behandlung lag nicht vor. Im Verfahren haben beide Parteien offenbar umfangreiche Unterlagen, Urteile und Gutachten über die Einordnung der Krankenanstalt als gemischte Anstalt vorgelegt. Insbesondere auf Basis des Internetauftritts hat das erstinstanzliche Gericht die Klinik dann als gemischte Anstalt eingeordnet und die Klage abgewiesen. Hiergegen wandte sich die Klägerin mit der Berufung und gründete diese u. a. darauf, dass das Gericht nicht auf Grundlage des Internetauftritts die Einordnung hätte vornehmen können, sondern dass über die Frage der Einordnung ein Sachverständigenbeweis hätte erhoben werden müssen.

Das OLG hat die Berufung nach vorheriger Erteilung eines Hinweisbeschlusses durch Beschluss zurückgewiesen.

Begründung:

Das OLG begründet die Abweisung insbesondere damit, dass eine Beweiserhebung entgegen des Vorbringens der Klägerin rechtlich nicht notwendig gewesen sei, weil es sich bei der Frage, ob es sich um eine gemischte Anstalt handle, um eine reine Rechtsfrage handle, für deren Beurteilung das äußere Erscheinungsbild und die Selbstdarstellung der Krankenanstalt in freier Beweiswürdigung des Gerichts maßgeblich sei (so der Leitsatz der Entscheidung).

Dementsprechend komme es für die Beantwortung der Frage nicht darauf an, ob tatsächlich Kur- und Sanatoriumsbehandlungen durchgeführt werden, sodass der von der Klägerin diesbezüglich angebotene Beweis nicht zu erheben war. Für die Meinungsbildung des Gerichts seien die vorgelegten Unterlagen ausreichend gewesen.

Reine Indizwirkung hat das Gericht dabei der Tatsache zugestanden, dass die Klinik selbst in ihrer Eigendarstellung ausführt, dass Kur- und Sanatoriumsbehandlungen nicht in den Klinikbetrieb passen würden und daher nicht angeboten werden. Diese Eigendarstellung habe keine ausschlaggebende Bedeutung, wenn andere Bereiche des äußeren Erscheinungsbildes gegen diese Aussage sprächen. Da dies im erstinstanzlichen Urteil der Fall sei, wäre man bei der Beurteilung daher nicht an die Eigendarstellung der Klinik gebunden.

Ergänzend führte der Senat aus, dass die Klinik nach ihrer Darstellung auch über ein Seminarzentrum verfüge, das individuell gestaltete Seminare, Workshops und Veranstaltungen für geschlossene Gruppen (Firmen/Krankenhausstationen/Praxen/Lehrerkollegien/Schulen etc.) anbiete, wobei die Seminarräume der Klinik benutzt würden. Die Seminare bestünden aus Vorträgen und erfahrungsorientierten Workshops mit In- und Outdoorelementen, in denen Grundlagen von beispielsweise Kooperations- und Kommunikationsfähigkeit, Stresstoleranz und Konfliktfähigkeit oder von Zielstrebigkeit und gegenseitiger Wertschätzung vermittelt und trainiert würden (VersR 2011, 1383). Das OLG folgerte daraus, dass damit die Kriterien einer gemischten Anstalt gegeben seien, selbst wenn die Heilbehandlungen, wie von der Klägerin unter Beweis gestellt, denen eines psychatrisch-psychotherapeutischen Krankenhauses entsprächen.

Stellungnahme:

Der Ansatzpunkt, dass es sich bei der Frage der Einordnung als gemischte Anstalt um eine Rechtsfrage handelt, die durch das Gericht entschieden wird und die nicht dem Sachverständigenbeweis zugänglich ist, entspricht der herrschenden Ansicht, da nicht auf die tatsächliche Ausgestaltung, sondern auf das Angebot der Klinik abzustellen ist. Insofern reiht sich die Entscheidung in eine Reihe vorheriger Entscheidungen anderer Gerichte ein, die ebenfalls schwerpunktmäßig auf die Selbstdarstellung in Broschüren oder im Internet abgestellt haben.

Fraglich ist m. E. aber die Ansicht, dass die Durchführung von Seminaren und Workshops für Gruppen in den Räumlichkeiten der Klinik automatisch zum äußeren Bild einer gemischten Anstalt führen, selbst wenn - wie hier - Thema der Workshops offenbar persönlichkeitsbildende Maßnahmen unter Anwendung psychologischer bzw. psychotherapeutischer Methoden war. Denn Ansatzpunkt für das Vorliegen einer gemischten Anstalt ist die Durchführung von Kur- und Sanatoriumsbehandlungen oder die Aufnahme von Rekonvaleszenten. Jedenfalls nach den Ausführungen im Urteil wird man die Teilnehmer an den Workshops aber schwerlich als Rekonvaleszente einordnen können. Und ob der vom BGH als Maßstab herangezogene „um Verständnis bemühte" Versicherungsnehmer persönlichkeitsbildende Workshops unter den Begriff „Kur- und Sanatoriumsbehandlung" subsumieren muss, ist ebenfalls zweifelhaft. Eine derart weite Auslegung würde wohl zur Intransparenz der Regelung führen. Sollte das konkrete Angebot jedoch Maßnahmen beinhaltet haben, die unter diese Begriffe zu fassen sind, so dürfte dem Urteil im Ergebnis zuzustimmen sein.

Nicht vertretbar wäre aber wohl, aus dem Urteil zu folgern, dass das Angebot von Leistungen wie z. B. der Vermietung von Räumen oder der Durchführung von Fortbildungsmaßnahmen neben der reinen Krankenhausbehandlung zum äußeren Bild einer gemischten Anstalt führt. Nur dann, wenn die angebotene Leistung eine Kur- oder Sanatoriumsbehandlung oder die Aufnahme eines Rekonvaleszenten darstellt, wäre das äußere Bild der gemischten Anstalt gegeben.

Rechtsanwalt Heiko Effelsberg, LL.M.

Fachanwalt für Versicherungsrecht


Rechtstipp vom 10.11.2011
aus den Rechtsgebieten Medizinrecht, Versicherungsrecht

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