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Probleme mit dem Zahnarzt und Unzufriedenheit mit der Behandlung/dem Behandlungsergebnis, Teil 4

(171)

I. Welche Möglichkeiten hat der Patient, wenn der Zahnersatz nicht auf Anhieb beschwerdefrei sitzt?

Grundsätzlich hat der Patient - unabhängig davon, ob er privat oder gesetzlich krankenversichert ist - das Recht den zwischen ihm und dem Zahnarzt geschlossenen Behandlungsvertrag, der überwiegend als Dienstvertrag höherer Art zu betrachten ist, jederzeit zu kündigen und zwar unabhängig davon, ob die Behandlung abgeschlossen ist oder nicht. In diesem Zusammenhang stellt sich dann aber die Frage, in wie weit dem Patienten die Folgen des Behandlungsabbruchs dahin gehend angelastet werden können, dass er mögliche Haftungsansprüche gegen den Zahnarzt verliert und gleichzeitig zur Zahlung des zahnärztlichen Honorars verpflichtet bleibt. Bricht der Patient die Behandlung zum Beispiel vor der endgültigen Eingliederung eines festsitzenden-herausnehmbaren Zahnersatzes vor Behandlungsende ab, so bleibt der Honoraranspruch des Zahnarztes bestehen, soweit der Zahnarzt zu dem Behandlungsabbruch keine Veranlassung gegeben hat.

Ein solcher Schritt sollte daher immer auch mit der eigenen Krankenkasse abgestimmt werden, da sich bei einem Behandlungsabbruch zwangsläufig auch die Frage der Kostentragung durch den Behandlungsnachfolger stellt, insbesondere dann, wenn eine Neuanfertigung  des eingegliederten Zahnersatzes notwendig ist.

In der Rechtsprechung ist anerkannt, dass dem Zahnarzt ein Recht zur Durchführung von Korrekturmaßnahmen zugebilligt werden muss, da die Versorgung mit Zahnersatz eine komplizierte, aus vielen Einzelmaßnahmen bestehende Behandlung ist und darüber hinaus auch von der psychischen und physischen Konstitution des Patienten abhängt, die der Zahnarzt nicht oder nur schwer steuern kann.

In diesen Zusammenhang stellen viele Patienten die Frage, wie oft sie dem Zahnarzt Gelegenheit zur Nachkorrektur geben müssen.  Es gibt keine bestimmte Höchstzahl von Nachkorrekturmaßnahmen, nach deren Erreichen der Patient die Behandlung für ihn folgenlos abbrechen kann. Entscheidend ist der Einzelfall.

Der Rechtsprechung besagt, dass der Patient die Behandlung abbrechen kann, wenn sie nicht mehr vertragsgerecht ist. Die Behandlung ist dann nicht mehr vertragsgerecht, wenn Umfang und Art der nach Behandlungsmaßnahmen das Maß des Üblichen übersteigen und dem Patienten nicht mehr zumutbar ist. Die Entscheidung darüber, ob dem Patienten eine erforderliche Nachbehandlung zumutbar ist oder ob ihm ein außerordentliches Kündigungsrecht des Vertrages zusteht, orientiert sich an den Umständen des Einzelfalles.
Zu berücksichtigen sind hierbei insbesondere die Schwere des Behandlungsfehlers, Dauer und Erfolg bereits durchgeführter Nachbehandlungen, die Einsicht des Zahnarztes in die Notwendigkeit einer Nachbehandlung sowie deren Umfang. Vorrangig muss die Frage der Zumutbarkeit einer Weiterbehandlung jedoch anhand objektiver Kriterien beurteilt werden

Allein die Tatsache, dass das kassenzahnärztliche Gutachten den eingegliederten Zahnersatz als mangelhaft beurteilt, indiziert einen schuldhaften Behandlungsfehler des Beklagten nicht. Sinn und Zweck eines solchen kassenzahnärztlichen Gutachtens ist nämlich nicht die Feststellung eines etwaigen Verschuldens des behandelnden Zahnarztes; vielmehr soll allein der aktuelle Zustand der Mund-, Zahn- und Gebissverhältnisse des Patienten sowie das etwaige Vorliegen eines Mangels festgestellt werden. In Fällen, die recht häufig vorkommen, wo außer dem Beklagte noch mehrere andere Zahnärzte Behandlungsmaßnahmen an den betreffenden Zähnen durchgeführt haben, ist es dem kassenzahnärztlichen Gutachter nicht möglich, die festgestellten Mängel den einzelnen Behandlern zuzuordnen. In einem Fall bleibt der Patient weiterhin dem Honoraranspruch des Erstbehandlers ausgesetzt und geht möglicher Haftungsansprüche gegenüber dem Erstbehandler verlustig.

Entscheidend ist also auch hier, dass der Behandler einen schuldhaften Behandlungsfehler begangen hat.

II. Was kann der Patient unternehmen, wenn er das Vertrauen in den im bisherigen Zahnarzt verloren hat, seine (gesetzliche) Krankenkasse aber einen Behandlerwechsel und damit der Übernahme der Kosten des neuen Behandlers nicht zustimmt?

In einem derartigen Fall bleibt dem Patienten nichts anderes übrig, als seine Krankenkasse vor dem Sozialgericht mit dem Ziel der Übernahme der Kosten des neuen Behandlers zu verklagen. In diesem Verfahren muss der Patient nachweisen, dass ihm die Fortsetzung der Behandlung bei dem Erstbehandler nicht zumutbar ist und das Maß des Üblichen überschritten ist.

III. Welche Rechte habe ich als Patient, wenn das von mir privat in Auftrag gegebene Gutachten erkennen lässt, dass es unvollständig oder unrichtig ist? Kann ich das von mir gezahlte Gutachterhonorar gegebenenfalls zurückverlangen?

Mit der Beauftragung eines privaten Sachverständigen kommt ein so genannter Werkvertrag zu Stande. Der Sachverständige schuldet seinem Auftraggeber ein mangelfreies Gutachten. Ist das Gutachten nicht mangelfrei, sei es, weil es unvollständig oder gar unrichtig ist, dann stehen dem Patienten als Auftraggeber die werkvertraglichen Gewährleistungsrechte wie

  • Nacherfüllung, das heißt nach Wahl des Sachverständigen Mängelbeseitigung oder gar Neuherstellung
  • nach Setzen einer angemessenen Frist und bei deren erfolglosem Ablauf Rücktritt vom Vertrag, Minderung des Honorars
  • und bei Verschulden Schadensersatz oder Aufwendungsersatz zu.

IV. Wie sieht die Rechtslage bei einem gerichtlich bestellten Sachverständigen aus? In wie weit kann ich gegebenenfalls gegen diesen Ansprüche geltend machen? 

Im Gegensatz zum privat beauftragten Sachverständigen kommt im Falle des gerichtlich gestellten Sachverständigen keine vertragliche Beziehung zwischen dem Patienten und dem Sachverständigen zu Stande.

Seit einigen Jahren findet sich in § 839 a BGB, eine Vorschrift, die den gerichtlich bestellten Sachverständigen zum Ersatz des Schadens verpflichtet, wenn er vorsätzlich oder grob fahrlässig ein unrichtiges Gutachten erstattet, das Gericht hierauf seine Entscheidung fällt und dadurch einem der Verfahrensbeteiligten ein Schaden entsteht.

Die entscheidende Hürde, die es hier zu nehmen gilt, ist dem Sachverständigen nachzuweisen, dass er vorsätzlich oder zumindest grob fahrlässig sein Gutachten erstattet hat.

Die Beweislast dafür, dass der Sachverständige sein Gutachten vorsätzlich oder zumindest grob fahrlässig erstattet hat, trägt der von der Entscheidung des Gerichts betroffene Geschädigte.

Einen solchen Nachweis zu führen ist nicht unmöglich, wird aber wohl nur in den seltensten Fällen gelingen, da man auch wohl in nur sehr wenigen Fällen davon ausgehen darf, dass ein Sachverständiger wirklich vorsätzlich, das heißt gezielt ein unrichtiges Gutachten erstattet, um einem der Verfahrensbeteiligten einen Schaden - z. B in Gestalt der Abweisung einer Klage als unbegründet - zuzufügen.

Nicht unerwähnt bleiben darf auch Abs. 2 dieser Vorschrift.

Danach wird der Sachverständigen von der Haftung frei, wenn der von der auf dem falschen Gutachten beruhenden gerichtlichen Entscheidung Betroffene verabsäumt, rechtzeitig Rechtsmittel gegen das Urteil einzulegen und auf diese Weise vereitelt, den Schaden abzuwenden.

V. Welche Bedeutung hat ein von einem Patienten privat eingeholtes Sachverständigengutachten vor Gericht? Zählt das Gutachten des gerichtlich erstellten Sachverständigen mehr?

Nach ständiger Rechtsprechung des Bundesgerichtshofes handelte es sich bei einem Privatgutachten um so genannten substantiierten Parteivortrag. Ein privat eingeholtes Gutachten ist zwar als Urkunde verwertbar, ersetzt aber nicht ein gerichtlich gefordertes Sachverständigengutachten. Ein Gericht darf also, wenn nicht alle Verfahrensbeteiligten ausdrücklich zustimmen, seine Entscheidung nicht allein auf ein Privatgutachten stützen. Dies gilt auch für den Fall, dass das Privatgutachten keinerlei Anhaltspunkte für eine gegen einen der Verfahrensbeteiligten gerichtete Parteilichkeit erkennen lässt und der Privatsachverständige fachlich über die Maßen anerkannt ist.

Würde das Gericht anders handeln, verstieße es gegen die Pflicht zur umfassenden Aufklärung des Sachverhaltes, § 286 ZPO.

Welchen Sinn macht ein Privatgutachten dann?

Gerade in Arzthaftungsprozessen bleibt einer Partei in der Regel nichts anderes übrig, als ein für sie ungünstiges Gutachten des gerichtlich bestellten Sachverständigen mit Hilfe eines Privatgutachters überprüfen zu lassen und dann dessen Ansicht vorzutragen.

Es ist weiter zu beachten, dass an die Substantiierungspflicht einer Klagepartei in derartigen Prozessen ohnehin nur maßvolle und verständige Anforderungen gestellt werden dürfen, weil von ihr, auch wenn sie abweichende Meinungen wiedergibt, keine genaue Kenntnis der medizinischen Vorgänge erwartet und gefordert werden kann. Einwände gegen das Gutachten eines gerichtlichen Sachverständigen, erst recht, wenn sie auf der Basis eines Privatgutachten geltend gemacht werden, muss das Gericht also ernst nehmen. Es muss ihnen nachgehen und den Sachverhalt weiter aufklären.

VI. Allergiker sind in besonderer Weise darauf angewiesen, dass keine unverträglichen Stoffe in den Körper eingebracht werden. Wie ich schütze ich mich als Patient davor, dass der Zahnarzt unverträglichen Medikamente oder Medizinprodukte einbringt? Worüber muss mich der Zahnarzt aufklären?

Der Patient ist vor einem Eingriff aufzuklären, um zu einer informierten Risikoabwägung in der Lage zu sein. Die Aufklärung soll dem Patienten kein medizinisches Entscheidungswissen vermitteln. Es soll aufgezeigt werden, was der Eingriff, die konkrete medizinische Behandlung für ihn, seine persönliche Situation und seine Lebensführung bedeutet. Risiken müssen nicht exakt und in allen denkbaren Erscheinungsformen dargestellt werden; vielmehr genügt ein allgemeines Bild von der Schwere und Richtung des konkreten Risikospektrums. In diesem Rahmen ist der Patient auch über seine nicht ganz außer Wahrscheinlichkeit liegenden Risiken zu unterrichten (BGH NJW 1984, 1397, 1398), d.h., der Arzt muss auch auf typische, wenn auch seltene, Risiken hinweisen, um dem Patienten die Entscheidung darüber zu überlassen, ob er etwaige Gefahren für seine Gesundheit auf sich nehmen will (BGH VersR 1993, 228, 229).

Das setzt voraus, dass das jeweilige Risiko, um das es geht, nach dem medizinischen Erfahrungsstand im Zeitpunkt der Behandlung bekannt ist. Ist ein Risiko bereits bekannt, so ist hierüber selbst dann aufzuklären, wenn die wissenschaftliche Diskussion noch nicht abgeschlossen ist und zu allgemein akzeptierten Ergebnissen geführt hat.

Genügend, aber auch erforderlich ist, dass ernsthafte Stimmen in der medizinischen Wissenschaft auf bestimmte, mit einer Behandlung verbundene Gefahren hinweisen, die nicht lediglich als unbeachtliche Außenseitermethoden abgetan werden können, sondern als gewichtige Warnungen angesehen werden müssen (BGH, NJW 1996, 776 f.).

Als Empfehlungen können zum Beispiel angesehen werden Empfehlungen des Bundesgesundheitsamtes oder der Medizinischen Fachgesellschaften.

Entspricht die Verabreichung eines Medikamentes oder eines Medizinproduktes dem gültigen medizinischen/zahnmedizinischen Standard und gibt es keinerlei ernst zunehmenden wissenschaftlich begründete Untersuchungen, die belegen, dass das Medikament oder das Medizinprodukt bestimmte negative Wirkungen entfaltet, dann schließt dies in der Regel einen Behandlungsfehler aus.

Vor diesem Hintergrund ist der Zahnarzt kann auch nicht verpflichtet so genannte Bioverträglichkeitsprüfungen vorzunehmen. Dies gilt selbst dann, wenn der Patient Allergien und Unverträglichkeiten dem Arzt / Zahnarzt zur Kenntnis bringt. Jedenfalls braucht der Arzt / Zahnarzt mangels jeglichen wissenschaftlich begründeten Verdachts bestimmter negativer Wirkungen nicht von sich aus auf eine Verträglichkeit hinzuwirken, um den von ihm zu fordernden zahnärztlichen Standard zu wahren. (OLG Hamm NJW 1999, 3421)

VII. Welche Bedeutung kommt den Behandlungsunterlagen zu? Können die Daten auf der Praxissoftware nachträglich manipuliert werden?

Grundsätzlich ist es Sache des Patienten, einen von ihm behaupteten Behandlungsfehler des Arztes und dessen Kausalität für den eingetretenen Schaden nachzuweisen. 

Beweiserleichterungen kommen dem Patienten dann zu Gute, wenn die gebotene ärztliche Dokumentation unzulänglich ist und deswegen für den Patienten im Falle der Schädigung die Aufklärung des Sachverhaltes unzumutbar erschwert ist. Das Fehlen eines Vermerks indiziert in erster Linie, dass eine aufzeichnungspflichtige Maßnahme unterblieben ist, wirkt sich also zu Gunsten des Patienten auf den Nachweis des Behandlungsfehlers aus.

Anders verhält es sich für die Frage des Nachweises von Ursachenzusammenhang zwischen Behandlungsfehler und Gesundheitsschaden. Hierauf wirkt sich ein Dokumentationsmangel grundsätzlich nicht aus.

Ausnahme: Der wegen des Fehlens der gebotenen Aufzeichnungen indizierte Behandlungsfehler ist als grob zu bewerten ist.

Wichtig ist für den Patienten zu wissen, dass der Behandler nicht jede Kleinigkeit dokumentieren muss. Dies gilt insbesondere für Maßnahmen, die zum Schutz des Patienten seit langem selbstverständlich sind und in der Klinik in aller Regel auch mit der gebotenen Sorgfalt durchgeführt werden.

Beispiele für nicht dokumentationspflichtige Maßnahmen:

  • Desinfektion der Haut des Patienten
  • Sterilisation der Operationsinstrumente
  • Anlegen von Schutzkleidung

Die Pflicht zur Dokumentation besteht nur aus zureichenden Informationen der Ärzte und des Pflegepersonals über den Verlauf der bisherigen Behandlung einer Erkrankung, den Verlauf einer Operation oder sonstiger Maßnahmen, damit Ärzte und Pflegepersonal ihre künftigen Entscheidungen richtig treffen können.

Beispiele für dokumentationspflichtige Maßnahmen:

  • Blutdruck bei der Entbindung
  • die Krankschreibung des Patienten
  • die Notwendigkeit einer engmaschigen Kontrolle
  • die Erhebung eines behandlungsbedürftigen Befundes
  • Termine
  • Aufklärungsgespräche und deren Inhalt
  • Diagnosen
  • Behandlungsplanungen

Mit zunehmender Computerisierung ändert sich zunehmend auch die Art der Dokumentation.

Wurden Behandlungsunterlagen bis vor Jahren ausschließlich von Hand geführt, gehen heute immer mehr Praxen dazu über EDV einzusetzen. Dies hat auch beweisrechtliche Folgen. Die handschriftlich geführten Behandlungsunterlagen gelten als Urkunden im Rechtssinne mit der Folge, dass bei ihnen die Vollständigkeit und Richtigkeit vermutet wird. Eine Fälschung der Behandlungsunterlagen hat daher der Patient zu führen.

Anders verhält sich der Sachverhalt bei EDV-gestützten Behandlungsunterlagen. Diese gelten grundsätzlich nicht als Urkunden, sondern erst dann, wenn die Daten fälschungssicher abgespeichert, das heißt nachträglich nicht mehr veränderbar sind.

Dies gilt auch für digitalisierte Röntgenaufnahmen bei denen nicht auszuschließen ist, dass diese manipuliert werden können.

Eine Manipulation der Behandlungsunterlagen ist also nicht hundertprozentig sicher auszuschließen.

Ende des Beitrages


Rechtstipp aus den Rechtsgebieten Arzthaftungsrecht, Medizinrecht

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