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Probleme mit Genehmigungsfrist der gesetzlichen Krankenkasse

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Bei der Beantragung von Hilfs- und Heilmitteln besteht eine gesetzliche Besonderheit, die oft missverstanden wird. Es gibt hier eine Genehmigungsfiktion, die eingeführt wurde, um Verfahren zu beschleunigen. Hilfebedürftigen sollte daher möglichst schnell und effektiv geholfen werden.

Nach dem Gesetzeswortlaut müssen gesetzliche Krankenkassen über einen Antrag auf Gewährung von Hilfs- und Heilmitteln innerhalb von drei Wochen eine Entscheidung fällen. Diese kann auf fünf Wochen verlängert werden, wenn ein Gutachter eingeschaltet wird. Andernfalls gilt der Antrag als genehmigt.

Wichtig ist aber, dass ein hinreichend konkreter Antrag vorliegt. Er muss so bestimmt sein, dass daraus eine bestimmte Genehmigung abgeleitet werden kann. Dann greifen unter Umständen für die Krankenkassen nachteilige Mechanismen.

Die Frist kann jedoch verlängert werden, wenn die Krankenkasse rechtzeitig vor Ablauf begründet die Bearbeitungsfrist verlängert. Dabei muss die Verlängerung schriftlich erfolgen. Die Gründe müssen dargelegt werden. Begründet heißt, dass sachgerechte Gründe vorliegen müssen, die eine Verlängerung der Prüfung rechtfertigen. Hier lässt sich überprüfen, ob wirklich sachgerechte Gründe vorgelegen haben.

Eine hiervon abweichende Frist ist nur für den Fall der Durchführung eines im Bundesmantelvertrag-Zahnärzte (BMV-Z) vorgesehenen Gutachterverfahrens bestimmt (§ 13 Abs 3a S 4 SGB V). Dort heißt es: Wird ein im Bundesmantelvertrag für Zahnärzte vorgesehenes Gutachterverfahren durchgeführt, hat die Krankenkasse ab Antragseingang innerhalb von sechs Wochen zu entscheiden; der Gutachter nimmt innerhalb von vier Wochen Stellung.

Besonderheiten gelten auch bei dauerhaften Leistungen wie z. B. Therapien. Auch hier greift grundsätzlich die Annahmefiktion, aber nur bis zum Widerruf, Rücknahme oder Ablauf der Behandlung oder Heilung. 

Das Bundessozialgericht hat diese Fiktionsfrist jedoch auf Hilfsmittel beschränkt, die der Sicherung und des Erfolgs einer Krankenbehandlung dienen und die zur Erfüllung eines festgelegten Therapieplans notwendig sind. Verneint wird daher die Beschleunigungswirkung bei Mitteln, die eine Behinderung ausgleichen. Was damit im Einzelfall gemeint ist, bedarf sicher oft der gerichtlichen Klärung.

Die Genehmigungsfiktion greift nicht bei Rehamaßnahmen oder Geldleistungen wie z. B. Kostenersatz. Hilfsbedürftige können daher nicht einen Antrag stellen und das entsprechende Hilfs- und Heilmittel selbst beschaffen, wenn die Krankenkasse aus deren Sicht zu lange zögert, um zu entscheiden. Es sei denn man riskiert das Argument der Annahmefiktion zu verlieren.

Im Einzelfall muss entschieden werden, ob eine Reha Leistung oder ein Hilf- oder Heilmittel beantragt wurde. Rehaleistungen sind hierbei zum einen Leistungen, die die Krankenkasse von anderen Leistungsträgern wie z. B. der gesetzlichen Rentenversicherung erstattet bekommen kann. Daneben sind Rehaleistungen solche Leistungen, die darauf gerichtet sind, eine Behinderung abzuwenden, zu beseitigen, zu mindern, auszugleichen, oder ihre Verschlimmerung zu verhindern.

Kompliziert wird es bei Leistungen für Psychotherapie. Die gesetzlichen Regelungen kennen sowohl die Psychotherapie als Teilbereich ambulanter Krankenbehandlung als auch als Leistungen zur medizinischen Reha und ergänzende Leistungen. Ein Indiz ist hier, ob eine konkrete Krankenbehandlung durchgeführt wird.

Die Annahmefiktion gilt teilweise auch bei Leistungen, die über die normale Leistungsfrist hinausgehen. Sie gilt daher nicht für Leistungen, die offensichtlich außerhalb des Leistungskatalogs der Gesetzlichen Krankenversicherungen liegen.

Wenn durch die Klärung offengelegt wird, dass die Fiktionsfrist abgelaufen ist, ohne dass eine Entscheidung getroffen wurde, bedeutet das im Klartext, dass das begehrte Hilf- oder Heilmittel zu leisten ist, auch wenn es teilweise gesetzlich nicht verlangt werden könnte. Bei Unsicherheiten kann sich daher eine gerichtliche Auseinandersetzung lohnen. 

Bitte beachten Sie, dass dieser Rechtstipp nur der Übersicht dient. Er kann nur den jetzigen Gesetzesstand und Stand der Rechtsprechung darlegen.

Eine einzelfallbezogene Beurteilung ist nur möglich, wenn nicht nur der einzelne Bescheid der Krankenkasse, sondern auch die medizinischen Unterlagen der behandelnden Ärzte und des Medizinischen Dienstes eingesehen und geprüft werden. Einsicht in die Unterlagen können nur im Widerspruchsverfahren oder Klageverfahren genommen werden. Hier sind Fristen zu beachten.

Bei einer individuellen Beratung und Vertretung entstehen Gebühren. Diese werden zum Teil durch Rechtsschutzversicherungen abgedeckt, zumindest für den Teil der sozialgerichtlichen Auseinandersetzung. Ansonsten kann unter Umständen beim örtlich zuständigen Amtsgericht Beratungshilfe für das Widerspruchsverfahren und im Falle der Klage und Eilanträgen Prozesskostenhilfe beantragt werden.

Bei sozialrechtlichen Verfahren und Fragen stehe ich gerne zur Verfügung.


Rechtstipp vom 07.12.2018
aus der Themenwelt Sozialversicherungen und dem Rechtsgebiet Sozialrecht

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