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Rechtsmittel gegen die Einstellung der Zahlung von Krankengeld gesetzlicher Krankenkassen

Rechtstipp vom 22.11.2018
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Rechtstipp vom 22.11.2018
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Immer wieder stellen gesetzliche Krankenkassen die Zahlung von Krankengeld ein, mit dem Hinweis der Medizinische Dienst habe im Rahmen einer gutachterlichen Stellungnahme festgestellt, dass der Versicherte nicht mehr arbeitsunfähig erkrankt sei. Das ist für den erkrankten Versicherten zunächst ein Schock. Verständlicherweise wird das nicht gerne hingenommen.

Gegen die Einstellung der Krankengeldzahlung sind Rechtsmittel gegeben. Zunächst muss Widerspruch gegen den aufhebenden Bescheid erhoben werden, damit dieser nicht bestandskräftig wird. Das führt aber grundsätzlich nicht zu einer Weiterzahlung von Leistungen.

Um eine schnelle Weitergewährung zu gewährleisten muss auch ein Eilantrag an das Sozialgericht gerichtet werden, mit dem Ziel eine vorläufige Weiterzahlung zu erreichen. Sozialrechtliche Verfahren sind langsam. Erst nach drei Monaten ohne Widerspruchsbescheid der Krankenkasse ist eine Untätigkeitsklage vor dem Sozialgericht möglich. Klagen vor dem Gericht ziehen sich jahrelang. Um dem Versicherten effektiv zu helfen, sind Eilanträge notwendig. Hier besteht auch die Möglichkeit mehrere Eilanträge hintereinander an das Gericht zu richten, wenn man bei ersten Anträgen unterlegen ist, aber nun neu und fundierter vortragen kann.

Bei der Prüfung ist dann entscheidend, was unter der Arbeitsunfähigkeit zu verstehen ist. Eine Arbeitsunfähigkeit liegt vor, wenn Versicherte auf Grund von Krankheit ihre zuletzt vor der Arbeitsunfähigkeit ausgeübte Tätigkeit nicht mehr oder nur unter der Gefahr der Verschlimmerung der Erkrankung ausführen können. Bei der Beurteilung von Arbeitsunfähigkeit während dem Bestehen des Arbeitsverhältnisses, ist daher auf die zuletzt vor der Arbeitsunfähigkeit konkret ausgeübte Tätigkeit abzustellen. Es kommt nicht darauf an, dass unter Umständen eine andere berufliche Tätigkeit ausgeübt werden kann.

Die Arbeitsunfähigkeit nach Beendigung des Beschäftigungsverhältnisses wird anders beurteilt. Das Bundessozialgericht geht dann von anderen Beurteilungen aus. Es wird dann nicht mehr auf das konkrete Arbeitsverhältnis abgestellt, sondern nun mehr abstrakt auf die Art der zuletzt ausgeübten Tätigkeit. Der Versicherte darf dann auf gleiche oder ähnlich geartete Tätigkeiten verwiesen werden, wobei aber der Kreis möglicher Verweisungstätigkeiten entsprechend der Funktion des Krankengelds eng zu ziehen ist. Handelt es sich bei der zuletzt ausgeübten Tätigkeit um einen anerkannten Ausbildungsberuf, so scheidet eine Verweisung auf eine außerhalb des Berufes liegende Beschäftigung aus. Auch eine Verweisung innerhalb des Ausbildungsberufs muss, was die Art der Verrichtung, die körperlichen und geistigen Anforderungen, die notwendigen Kenntnisse und Fertigkeiten, sowie die Höhe der Entlohnung angeht, mit der bisher verrichteten Arbeit im Wesentlichen übereinstimmen, so dass der Versicherte sie ohne größere Umstellung und Einarbeitung ausführen kann. Dieselben Bedingungen gelten bei ungelernten Arbeiten, nur dass hier das Spektrum der zumutbaren Tätigkeiten deshalb größer ist, weil die Verweisung nicht durch die engen Grenzen des Ausbildungsberufs eingeschränkt ist.

Bezieht ein Arbeitnehmer Krankengeld und endet das Arbeitsverhältnis, so besteht der Anspruch auf Krankengeld grundsätzlich auch nach Beendigung des Arbeitsverhältnisses, wenn die Krankheit den Versicherten weiterhin arbeitsunfähig macht. Hier ist dann aber entscheidend, dass immer eine zeitlich durchgehende, lückenlose Arbeitsunfähigkeitsbescheinigung durch ärztliche Atteste erfolgt. Wird die Kette unterbrochen, endet die Mitgliedschaft in der Krankenkasse und damit auch der Anspruch auf Krankengeld.

Der Medizinische Dienst muss darüber hinaus fundiert nachweisen, dass die Arbeitsunfähigkeit entfallen ist. Das Gutachten muss auf aktuelle Befunde und Diagnosen Rücksicht nehmen.

Eine Besonderheit ergibt sich, wenn die Krankenkasse den Versicherten unter Fristsetzung auffordert, einen Antrag auf eine medizinische Reha oder auf Leistungen zur Teilhabe bei der zuständigen Rentenversicherung zu stellen. Auch hier droht ein Entzug von Krankengeldleistungen. Es muss eine Frist von zehn Wochen gewährt werden, um einen entsprechenden Antrag an den Rententräger zu stellen. Nach Ablauf der Frist entfällt der Krankengeldanspruch. Er kann wiederaufleben, wenn der Antrag dann nachgeholt wird.

Zulässig ist die Aufforderung der Krankenkasse, wenn ein ärztliches Gutachten feststellt, dass die Erwerbsfähigkeit des Versicherten erheblich gefährdet oder gemindert ist. Auch hierzu hat das Bundessozialgericht Eckpunkte festgelegt, die beachtet werden müssen. Der begutachtende Arzt muss sich mit den bekannten Befunden und Diagnosen der behandelnden Ärzte auseinandersetzen. Er muss einen Bezug zum Leistungsvermögen des Versicherten herstellen und eine eigenständige Diagnose abgeben. Die Richtigkeit der ärztlichen Begutachtung muss darüber hinaus überprüfbar sein. Wenn hier Fehler auftreten, kann die Krankenkasse die Zahlung von Krankengeld nicht einstellen.

Auch gegen diese Aufforderung sind ein Widerspruch und eine Klage möglich.

Bitte beachten Sie, dass dieser Rechtstipp nur der Übersicht dient. Er kann nur den jetzigen Gesetzesstand und Stand der Rechtsprechung darlegen.

Eine einzelfallbezogene Beurteilung ist nur möglich, wenn nicht nur der einzelne Bescheid der Krankenkasse, sondern auch die medizinischen Unterlagen der behandelnden Ärzte und des Medizinischen Dienstes eingesehen und geprüft werden. Einsicht in die Unterlagen können nur im Widerspruchsverfahren oder Klageverfahren genommen werden. Hier sind Fristen zu beachten.

Bei einer individuellen Beratung und Vertretung entstehen Gebühren. Diese werden zum Teil durch Rechtsschutzversicherungen abgedeckt, zumindest für den Teil der sozialgerichtlichen Auseinandersetzung. Ansonsten kann unter Umständen beim örtlich zuständigen Amtsgericht Beratungshilfe für das Widerspruchsverfahren und im Falle der Klage und Eilanträgen Prozesskostenhilfe beantragt werden.

Bei sozialrechtlichen Verfahren und Fragen stehe ich gerne zur Verfügung.


Rechtstipp aus der Themenwelt Sozialversicherungen und dem Rechtsgebiet Sozialrecht

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