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Retaxierungsanspruch unterliegt Ausschlussfrist

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Der Retaxierungsanspruch der Krankenkassen erlischt nach Ablauf der in den Arzneilieferungsverträgen enthaltenen Frist. So hat das Landessozialgericht (LSG) Hessen kürzlich entschieden.

Dem LSG lag folgender Sachverhalt zugrunde:

Die Klägerin, eine selbständige Apothekerin, ist Mitglied im Hessischen Apothekerverband e.V., welcher wiederum Mitglied im Deutschen Apotheker-Verband e.V. (DAV) ist. Der DAV hat auf Bundesebene mit dem Verband der Ersatzkassen, zu denen die Beklagte gehört, Arzneilieferungsverträge (ALV) für seine Mitglieder ausgehandelt. In diesem Vertrag wurde unter anderem Folgendes geregelt:

 „§ 17 Beanstandungen

1) Die bei der Rechnungsprüfung festgestellten rechnerischen und sachlich unrichtig angesetzten Beträge werden von den Ersatzkassen innerhalb von 12 Monaten nach Ende des Kalendermonats berichtigt, in dem die Lieferung erfolgte. (...)

2) Einsprüche gegen Taxdifferenzen können vom Apotheker innerhalb von drei Monaten nach Eingang beim Apotheker geltend gemacht werden. (...)

3) Die Prüfung von Einsprüchen gegen eine ausgesprochene Beanstandung hat innerhalb einer Frist von drei Monaten nach Eingang des Einspruchs bei der Ersatzkasse zu erfolgen. (...)

4) Werden die Fristen nach Absatz 2 und 3 überschritten, gelten die Taxdifferenzen bzw. die Einsprüche als anerkannt. Rechnungskorrekturen können erst erfolgen, wenn die Taxbeanstandungen anerkannt sind, als anerkannt gelten oder der Einspruch durch die Ersatzkasse zurückgewiesen wurde.“

Am 20. November 2009 wurde in der Apotheke der Klägerin ein Kassenrezept vom 19. November 2009 vorgelegt, welches u. a. als Krankenkasse die Beklagte benannte. Die Verordnung lautete auf fünf Fertigspritzen Norditropin Nordilfex 15mg/1,5 ml N1 zu einem Preis von 4564,70 Euro. Die Medikamente wurden durch einen approbierten Mitarbeiter der Klägerin herausgegeben. Die Abrechnung gegenüber der Beklagten erfolgte im Dezember 2009 über ein Apothekenrechenzentrum unter Berücksichtigung eines Apothekenabschlags zu einem Preis von 4333,72 Euro. Die Beklagte beglich diese Forderung.

Mit Schreiben vom 19. April 2011 machte die Beklagte einen Rückzahlungsanspruch in Höhe von 4333,74 Euro geltend, da es sich bei dem abgerechneten Rezept um eine Fälschung gehandelt habe, was für eine Fachkraft deutlich erkennbar gewesen sei. Die Beklagte forderte die Klägerin zur Rückzahlung auf; die Klägerin zahlte jedoch nicht. Daher nahm die Beklagte im August 2011 eine Verrechnung mit einem aktuellen Abrechnungsguthaben der Klägerin in Höhe von 4333,74 Euro vor. Einen Einspruch legte die Klägerin jedoch nicht ein.

Erst im Dezember 2011 forderte die Klägerin die Beklagte unter Fristsetzung zur Zahlung des retaxierten Betrages auf. Sie war der Auffassung, dass die erfolgte Retaxierung infolge des Ablaufs der in § 17 Abs. 1 ALV geregelten Frist unzulässig sei. Der Zahlungsaufforderung kam die Beklagte jedoch nicht nach, sodass die Klägerin im November 2012 Klage zum Sozialgericht Kassel erhoben hat. Das Sozialgericht Kassel hat die Klage abgewiesen, da u. a. die Ausschlussfrist des § 17 Abs. 1 ALV nur unter der weiteren Voraussetzung eintrete, wenn sich der Apotheker seinerseits innerhalb der 3-Monats-Frist (§ 17 Abs. 2 ALV) mit einem Einspruch gegen die Taxdifferenz wendet; dieses habe die Klägerin jedoch nicht gemacht. 

Gegen dieses Urteil hat die Klägerin Berufung zum LSG Hessen erhoben, welche mit dem vorliegend besprochenen Urteil erfolgreich war. Das LSG hat nun entschieden, dass die in § 17 Abs. 1 ALV geregelte Frist eine Ausschlussfrist darstellt, nach deren Ablauf Retaxierungen nicht mehr durchgeführt werden dürfen. Die Wirkung einer Ausschlussfrist ist die, dass die jeweils betreffende Forderung nach Fristablauf erlischt. Das heißt, anders als bei der Verjährung, die ein dauerndes Leistungsverweigerungsrecht gegen eine weiterhin bestehende Forderung verschafft, führt die Ausschlussfrist zu einem Erlöschen des Anspruchs. 

Das LSG hat weiter entschieden, dass § 17 Abs. 2 ALV lediglich auf Fälle anwendbar ist, in denen bei fristgemäßer Beanstandung Streit über die inhaltliche Berechtigung dieser Beanstandung mit der Ersatzkasse besteht. Dagegen greift diese Regelung nicht, wenn die Berichtigung bereits deshalb unzulässig ist, weil die Ersatzkasse die 12-Monats-Frist des § 17 Abs. 1 ALV nicht gewahrt hat. Die Ausschlussfrist für Retaxierungen des § 17 Abs. 1 ALV hat rechtlich zur Folge, dass der Anspruch der Ersatzkasse – der Beklagten – erlischt. Eine erloschene Forderung kann aber auch nicht dadurch wieder „aufleben“, dass gegen die unzulässige Geltendmachung durch die Beklagte kein Einspruch erhoben wird. Vielmehr wäre es sinnwidrig und würde einen Anreiz zur bewussten Missachtung von § 17 Abs. 1 ALV bieten, wenn man auch in einem Fall der verspätet geltend gemachten Beanstandung einen Einspruch durch den Apotheker innerhalb der 3-Monats-Frist des § 17 Abs. 2 ALV verlangen würde und – wenn dieser versäumt wird – die Forderung als anerkannt behandelt.


Rechtstipp vom 26.06.2017
aus dem Rechtsgebiet Medizinrecht

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