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Wann bezahlt die private Krankenversicherung die Durchführung einer künstlichen Befruchtung?

Rechtstipp vom 21.01.2019
(2)
Rechtstipp vom 21.01.2019
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Nicht jeder Kinderwunsch geht auf natürliche Weise in Erfüllung; vermehrt sind Paare mit Kinderwunsch auf die Hilfe der sog. „Reproduktionsmedizin“ angewiesen. Diese ist mit erheblichen Kosten verbunden, die nicht ohne Weiteres von der privaten Krankenversicherung erstattet werden.

Die grundsätzlichen Voraussetzungen der Kostenerstattung stellen sich wie folgt dar:

Unerfüllter Kinderwunsch aufgrund Krankheit

Die private Krankenversicherung ist gesetzlich verpflichtet, im vereinbarten Umfang die Aufwendungen für medizinisch notwendige Heilbehandlungen wegen Krankheit oder Unfallfolgen zu erstatten, § 192 Abs. 1 VVG i.V.m. § 1 a MBKK. Kinderlosigkeit als solche ist dabei (noch) keine Krankheit; es muss vielmehr eine Unfähigkeit oder Einschränkung der Zeugungs- oder Empfangsfähigkeit vorliegen, die auf organischen Gründen beruht. Erst diese stellt nach Auffassung der Rechtsprechung einen sog. „regelwidrigen Körperzustand“ dar, dem Krankheitswert beizumessen ist.

Anerkannte, medizinisch notwendige Behandlungsmaßnahme

Die Versicherung erstattet nur die Kosten der medizinisch notwendigen Behandlungsmaßnahmen, die in Deutschland zulässig sind. Hier sind derzeit anerkannt:

  • In-vitro-Fertilisation (IVF)
  • Introzytoplasmatische Spermieninjektion (ICSI)
  • Kryokonservierung

Erstattungsfähig können u. U. auch die

  • Kosten einer intravenösen Behandlung mit Immunglobulinen sein,

auch wenn es sich hierbei um einen „Off-Label“-Use handelt (OLG Koblenz, Urteil vom 21.09.2016, Az: 10 U 952/14).

Noch nicht geklärt ist die Frage, inwieweit eine

  • In-vitro-Fertilisation (IVF) mit Fremdsamenspenden

zur Überbrückung einer beim Mann bestehenden biologischen Unfruchtbarkeit als medizinisch notwendige Behandlungsmaßnahme anerkannt ist.

Behandlung im Einzelfall medizinisch notwendig (Erfolgswahrscheinlichkeit)

Für eine Kostenerstattung muss die Behandlung im Einzelfall medizinisch notwendig sein. Es wird daher von den Versicherungen die im IVF-Register (In-Vitro-Fertilisation-Register) dokumentierte Erfolgswahrscheinlichkeit der Behandlung in Abhängigkeit mit dem Lebensalter der betroffenen Frau berücksichtigt. Im Einzelfall besteht die medizinische Notwendigkeit hiernach dann nicht mehr, wenn die Wahrscheinlichkeit, dass ein Embryotransfer zur gewünschten Schwangerschaft führt, stark absinkt und ein Erfolg weniger als 15 % wahrscheinlich ist. Nach in 2016 veröffentlichten Zahlen liegt diese „Altersgrenze“ für Frauen bei rund 42 Jahren. 

Eine mittels künstlicher Befruchtung erfolgreiche Geburt eines Kindes schließt eine weitere künstliche Befruchtung für ein zweites Kind nicht aus. Private Krankenversicherungen sind grundsätzlich auch für mehrfache Behandlungen erstattungspflichtig.

Behandlung der Krankheit der versicherten Person

Die Krankenversicherung erstattet nur die Kosten der Behandlungen, die sich auf die Krankheit der versicherten Person beziehen.

Leidet also der versicherte Mann an Unfruchtbarkeit, so besteht gegenüber der Versicherung des Mannes auch ein Erstattungsanspruch für die Kosten der bei der Frau durchgeführten Behandlungsmaßnahmen. Denn auch diese dienen der Linderung der Krankheit des Mannes. Die Versicherung der Frau erstattet in der Regel keine Kosten.

Kompliziert wird es, wenn beide Partner an körperlich bedingten Fertilitätseinschränkungen leiden. Die Krankenversicherungen versuchen hier, die jeweiligen Behandlungsmaßnahmen der künstlichen Befruchtung – und deren Kosten – den jeweiligen Erkrankungen der Partner zuzuordnen; ist die Zuordnung nicht möglich, sind die Kosten entsprechend aufzuteilen. Hier kann es zu zähen Abstimmungen kommen, die für die Paare in der ohnehin emotional sehr aufreibenden Lebensphase eine weitere erhebliche Belastung darstellen.

Behandlung durch einen niedergelassenen Arzt

Die Behandlung muss durch einen niedergelassenen, approbierten Arzt ausgeführt werden, § 4 Abs. 2 MBKK. Bei medizinisch notwendiger stationärer Behandlung muss diese in öffentlichen oder privaten Krankenhäusern erfolgen, die unter ständiger ärztlicher Leitung stehen, über ausreichende diagnostische und therapeutische Möglichkeiten verfügen und Krankengeschichten führen, § 4 Abs. 4 MBKK.

Es ist daher bei privaten In-Vitro-Fertilisation-Zentren, die in Form einer GmbH ohne ärztlichen Leiter geführt werden und nur mithilfe angestellter Ärzte behandeln, Vorsicht geboten! Eine Kostenerstattung würde hier aus diesen formalen gesetzlichen Gründen nicht erfolgen.

Einschränkungen (Tarife, Kinderwunschbehandlung für homosexuelle Paare)

Schließlich kommt es bei der Erstattungspflicht auf den individuell abgeschlossenen Versicherungstarif an. Mit Blick auf die erheblichen Kosten reproduktionsmedizinischer Behandlungen versuchen die Krankenversicherungen durch besondere Gestaltung ihrer Tarife diese Leistungen auszuschließen oder zu begrenzen. Nicht jeder Ausschluss/jede Einschränkung ist wirksam; er/sie unterliegt vielmehr einer Wirksamkeitskontrolle nach § 307 BGB (Frage der sog. „unangemessenen Benachteiligung“, die zur Unwirksamkeit der Klausel führt). Die Festlegung auf eine bestimmte Anzahl von Behandlungsversuchen oder von Altersgrenzen ist möglich; die Frage, inwieweit die private Krankenversicherung eine Kostenerstattung für künstliche Befruchtungen nur für Verheiratete vorbehalten werden kann, ist noch nicht höchstrichterlich geklärt. In einigen Tarifen ist das Recht einer vorherigen schriftlichen Zustimmung wirksam vorbehalten. Eine frühzeitige Prüfung des abgeschlossenen Tarifs ist daher anzuraten. 

Die Erstattung der Kosten reproduktionsmedizinischer Behandlungen für homosexuelle Paare wird derzeit mit dem Argument abgelehnt, dass die Behandlung nicht auf eine organisch bedingte Unfruchtbarkeit gerichtet ist, die auf einen anormalen Körper- oder Geisteszustand beruhe. Eine Befruchtung, die sich auf natürlichem Wege nicht erreichen ließe, sei nicht erstattungsfähig. Es bleibt abzuwarten, inwieweit sich zukünftig andere Tendenzen durchsetzen. Problematisch ist aber der Aspekt, dass männlichen homosexuellen Paaren eine künstliche Befruchtung nur mittels einer Leihmutterschaft und Eizellenspende möglich ist; diese Behandlungen sind in Deutschland jedoch nicht zugelassen, sodass aus diesem Grund bereits eine Kostenerstattung ausscheidet.

Professionelle Beratung 

Gerne unterstütze ich Sie bei Ihren Anliegen rund um die Kostenerstattung von medizinischen Behandlungen zur künstlichen Befruchtung.

Rechtsanwältin Maike Bohn, Hamburg


Rechtstipp aus der Themenwelt Gesundheit und Vorsorge und den Rechtsgebieten Medizinrecht, Versicherungsrecht, Zivilrecht

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