Lipödem, Liposuktion und Krankenkassen – Änderung der Rechtsprechung in Sicht?

Oder: Das lange Warten auf das Bundessozialgericht

Im Juli 2015 hatten wir einen Artikel zu einer Entscheidung des Sozialgerichts Dresden vom 13.03.2015 (Az. S 47 KR 541/11) veröffentlicht, in der das Gericht eine gesetzliche Krankenkasse zur Übernahme der Kosten für einestationär durchzuführende Liposuktion (Fettabsaugung) verurteilt hatte.

Anders als bei neuen Behandlungsmethoden im ambulanten Bereich, seien, so das SG Dresden, im stationären Bereich neue Behandlungsmethoden grundsätzlich zugelassen, solange sie nicht durch den gemeinsamen Bundesausschuss negativ beurteilt wurden und der Nutzen der Methode durch wissenschaftliche Studien belegt sei. An den Umfang dieser Studien dürften nicht zu hohe Anforderungen gestellt werden. Anderenfalls komme es bei einem so erheblichen Erkrankungsstadium wie dem der Klägerin zu einer faktischen Behandlungsverweigerung.

Eine ähnlich lautende Entscheidung des Sozialgerichts Hamburg vom 04.09.2015 (Az. S 33 KR 822/13) gelangte ebenfalls zu dem Ergebnis, im Falle der Krankenhausbehandlungsbedürftigkeit seien die Kosten für die Liposuktion von der gesetzlichen Krankenkasse zu tragen, sofern die ambulanten bzw. konservativen Behandlungsmöglichkeiten durchgeführt und ausgeschöpft seien.

Bisher noch keine höchstrichterliche Rechtsprechung

Das Sozialgericht Dresden hat die Sprungrevision zum Bundessozialgericht zugelassen. Die Rechtssache habe grundsätzliche Bedeutung. Trotz zahlreicher Entscheidungen der Sozialgerichte erster und zweiter Instanz zur Frage der Kostenübernahme einer stationären Liposuktion läge hierzu noch keine höchstrichterliche Entscheidung vor. Das Urteil des BSG vom 16.12.2008 (B 1 KR 11/08 R – JURIS-Dok.) habe die ambulante Durchführung und mithin nicht die Kriterien nach § 137c SGB V betroffen. Es sei darüber hinaus gerichtsbekannt, dass weiterhin zahlreiche Verfahren, welche die Kostenübernahme oder Kostenerstattung für stationäre Liposuktion betreffen, an den Sozialgerichten anhängig seien. Zur Wahrung der Rechtseinheit und zur Rechtsfortbildung sei schließlich zu klären, bei welchen Voraussetzungen niederschwelligere Evidenzstufen ausreichend seien.

Verfahren ruhen bis zur Entscheidung des Bundessozialgerichts

Rechtlich führt dieses Vorgehen des Sozialgerichts Dresden nun dazu, dass die Sozialgerichte dazu übergegangen sind, die anhängigen Verfahren zur Kostenübernahme für eine stationär durchzuführende Liposuktionsbehandlung ruhend zu stellen, bis das Bundessozialgericht eine Entscheidung, der dann grundsätzliche Bedeutung zukommt, getroffen hat.

Für die Betroffenen bedeutet dies, dass ihre anhängigen Verfahren wohl erst ab Mitte des Jahres 2017 weiter betrieben werden.

Somit ist die Rechtslage zur Frage der Kostenübernahme für Liposuktionsbehandlungen weiterhin offen: Im Bereich der stationär durchzuführenden Behandlungen ist die grundsätzliche Entscheidung des Bundessozialgerichts abzuwarten, im Bereich der ambulant durchzuführenden Behandlungen die Entscheidung des Gemeinsamen Bundesausschusses, mit der jedoch frühestens zum Ende des Jahres 2017 zu rechnen ist.

Betroffenen Versicherten der gesetzlichen Krankenkassen ist zu raten, Anträge auf Kostenübernahme im Moment nur für stationär durchzuführende Behandlungen zu stellen, da nur in diesen Verfahren derzeit die Möglichkeit besteht, einen Rechtsstreit ruhend zu stellen, wohingegen die Sozialgerichte Klagen auf Kostenübernahme für ambulante Liposuktionsbehandlungen regelmäßig abweisen.

Dirk Möller

Rechtsanwalt,

Fachanwalt für Medizinrecht