Therapiedreirad/Therapieliegerad von Krankenkasse abgelehnt – was nun?

Kinder mit schweren Beeinträchtigungen haben oft nur über das Radfahren die Möglichkeit an Aktivitäten von Gleichaltrigen oder der Familie teil zu haben. Häufig wird auch bei Erwachsenen die Versorgung mit einem Therapierad durch den behandelnden Arzt für sinnvoll erachtet, beispielsweise nach einem Schlaganfall. Wenn die Krankenkasse den Kostenübernahmeantrag ablehnt, lohnt es sich Widerspruch einzulegen und nachzuprüfen, ob die von der Kasse vertretene Rechtsauffassung tatsächlich mit den Vorgaben des Bundessozialgerichts übereinstimmt:

Radversorgung durch die gesetzliche Krankenversicherung für Erwachsene

Das von den Krankenkassen wiederkehrend verwendete Argument, Erwachsene könnten kein Therapierad zu Lasten der gesetzlichen Krankenkasse bekommen, stimmt nicht.

Erwachsene können zum einen Anspruch auf Ausstattung mit einem Therapierad zum Ausgleich der Behinderung, vergleichbar mit einer Rollstuhlversorgung, haben. 

Ist der Betroffene nicht mehr ausreichend mobil, um sich den Nahbereich der Wohnung selbständig zu erschließen, hat er gem. § 33 SGB V Anspruch auf eine Hilfsmittelversorgung durch die Krankenkasse. Jede/r hat ein Anrecht darauf, sich im nahen Umkreis der Wohnung selbständig fortzubewegen, frische Luft zu schnappen oder beispielsweise zum Bäcker zu kommen. Dieses Grundbedürfnis des Versicherten auf Erschließen eines körperlichen Freiraums kann je nach Einzelfall alternativ zu anderen Hilfsmitteln, wie beispielsweise einem Rollstuhl, mit einem Therapierad sichergestellt werden. 

Zum anderen besteht ein Anspruch des Versicherten auf Kostenübernahme eines Therapierades, wenn dies zur Behandlung der Erkrankung notwendig ist.

Nach höchstrichterlicher Rechtsprechung kommt zur Sicherung des Behandlungserfolges die Versorgung mit einem Therapie(liege)dreirad dann in Betracht, wenn es spezifisch im Rahmen der ärztlich verantworteten Krankenbehandlung eingesetzt wird, um zu ihrem Erfolg beizutragen. 

Ausreichend ist aber nicht, dass das Radfahren die Gesundheit fördert. Allgemein ist davon auszugehen, dass bei jedem/r, also auch bei Gesunden, das Radfahren gesundheitsförderlich ist. 

Das Rad muss tatsächlich der Krankenbehandlung dienen. Es bedarf daher einer andauernden, auf einem ärztlichen Therapieplan beruhenden Behandlung mit dem Therapierad. Regelmäßig ist dies dann der Fall, wenn das Therapierad in Ergänzung zur Krankengymnastik oder sonstiger physikalischer Therapie eingesetzt und diese Heilbehandlung durch das Radtraining unterstützt wird. 

Sind diese Voraussetzungen erfüllt, muss die Ausstattung mit dem Rad aber auch noch wirtschaftlich sein. Das bedeutet, dass keine für den Zweck gleich geeigneten, aber günstigeren Versorgungsmöglichkeiten zur Verfügung stehen. 

Möchte der Betroffene ein Rad zum Behinderungsausgleich oder zu Therapiezwecken bekommen, bedarf es also einer detaillierten ärztlichen Begründung, mit welcher der Arzt das Therapiekonzept und auch die Wirtschaftlichkeit der Versorgung darlegt.

Radversorgung durch die gesetzliche Krankenkasse für Kinder

Kinder haben Anspruch auf Ausstattung mit einem Therapiedreirad, wenn dieses zum Ausgleich der Behinderung oder aber zur Sicherung des Erfolgs der Krankenbehandlung notwendig ist. Bei Kindern gelten also auch die oben beschriebenen Voraussetzungen, wie für eine Versorgung Erwachsener.

Zusätzlich können Kinder aber auch eine Radversorgung dann erhalten, wenn diese erforderlich ist, um sich in den Kreis Gleichaltriger zu integrieren. Das Bundessozialgericht begründet dies damit, dass sich Kinder und Jugendliche zumindest bis zur Vollendung des 15. Lebensjahres noch in einer Entwicklungsphase befinden, in der sich die Lebensbereiche nicht trennen lassen wie bei Erwachsenen. Bei Kindern und Jugendlichen gilt daher auch die Teilnahme an der sonstigen üblichen Lebensgestaltung Gleichaltriger als Grundbedürfnis des täglichen Lebens, welches von der Krankenkasse sicher zu stellen ist. Für diese Altersgruppe gibt es daher auch ein Therapierad, wenn damit die gleichberechtigte Teilhabe am Leben in der Gemeinschaft wesentlich gefördert wird.

Besteht grundsätzlich ein Anspruch auf Ausstattung mit einem Therapierad ist für die Wahl des Radmodells noch folgendes zu beachten:

Wählt der Versicherte ein Rad aus, dass für den Gebrauch von „Jedermann“, also auch gesunden Menschen, konzipiert wurde, ist nur die behinderungsbedingt notwendige Zusatzausstattung kostenübernahmefähig.

Wurde das Rad jedoch für Menschen mit Handicaps konzipiert, muss die Krankenkasse die gesamten Kosten tragen. Der Versicherte muss dann nur einen Eigenanteil in Höhe der ersparten Aufwendungen für ein normales Zweirad hinzuzahlen.

Nach Erfahrung der Autorin „kranken“ die Verfahren oft daran, dass der MDK, welcher für die Beurteilung der Krankenkasse zu Rate gezogen wurde, die jeweiligen Patienten nicht persönlich begutachtet hat. Aus diesem Grund lohnt es, Widerspruch einzulegen und bei erneuter Ablehnung zu klagen. Das Sozialgericht beauftragt in der Regel einen unabhängigen Sachverständigen mit einer Begutachtung, bei der eine Untersuchung des Patienten erfolgt. 

So kommen Versicherte dann doch häufig zu dem Ziel, dass die Krankenkasse die Ausstattung mit dem Rad zahlen muss.