Wann zahlt die gesetzliche Krankenkasse nicht verschreibungspflichtige Arzneimittel?

Es ist nicht zu beanstanden, dass Mistel-Präparate nur in der palliativen Therapie von malignen Tumoren zur Verbesserung der Lebensqualität von der gesetzlichen Krankenversicherung gezahlt werden. Dies hat das Bundessozialgericht (BSG) in einer Entscheidung vom 11.05.2011 (Az.: B 6 KA 25/10 R) festgestellt.

Wir möchten diese Entscheidung nutzen, um darüber zu informieren, unter welchen Bedingungen die Kosten für nicht verschreibungspflichtige Arzneimittel von der gesetzlichen Krankenversicherung übernommen werden.

Apothekenpflichtige, aber nicht verschreibungspflichtige Arzneimittel werden seit Anfang 2004 in der Regel nicht von der Krankenkasse bezahlt. Die Kosten werden jedoch übernommen, wenn die Arzneimittel bei der Behandlung schwerwiegender Erkrankungen als Therapiestandard gelten. Wann dies der Fall ist und die Arzneimittel somit ausnahmsweise vom Arzt verordnet werden dürfen, legt der Gemeinsame Bundesausschuss (G-BA) fest.

Eine Krankheit ist schwerwiegend, wenn sie lebensbedrohlich ist oder wenn sie aufgrund der Schwere der durch sie verursachten Gesundheitsstörung die Lebensqualität auf Dauer nachhaltig beeinträchtigt. Ein Arzneimittel gilt als Therapiestandard, wenn der therapeutische Nutzen zur Behandlung der schwerwiegenden Erkrankung dem allgemein anerkannten Stand der medizinischen Erkenntnisse entspricht. Schwerwiegende Erkrankungen und Standardtherapeutika zu deren Behandlung sind in der sog. OTC-Übersicht aufgeführt (engl. OTC = over the counter = dt., über den Ladentisch verkauft). In dieser Liste sind zurzeit 46 schwerwiegende Erkrankungen und Standardtherapeutika aufgeführt. Sie können die komplette Liste auf der Internetseite des G-BA finden. Für die in der OTC-Übersicht aufgeführten Indikationsgebiete kann die behandelnde Ärztin oder der behandelnde Arzt bei schwerwiegenden Erkrankungen auch Arzneimittel der Anthroposophie und Homöopathie verordnen, sofern die Anwendung dieser Arzneimittel für diese Indikationsgebiete nach dem Erkenntnisstand als Therapiestandard in der jeweiligen Therapierichtung angezeigt ist.

Fazit: In der oben genannten Entscheidung des BSG ging es um die Frage, ob ein anthroposophisches Mistel-Präparat nur in der palliativen Therapie (diese zielt nicht auf Heilung der bestehenden Grunderkrankung, sondern auf die Reduzierung der Folgen ab) oder auch für die kurative Therapie (zielt auf vollständige Wiederherstellung der Gesundheit ab) zu Lasten der Krankenkasse verordnet werden kann. Das BSG hat entschieden, dass eine Beschränkung auf den Einsatz in der palliativen Therapie nicht zu beanstanden sei und hat damit die Rechtsauffassung des klagenden G-BA bestätigt. Voraussetzung für die Beschränkung auf die palliative Therapie ist allerdings eine Änderung der Arzneimittelrichtlinie. Es bleibt abzuwarten ob und ggf. wann es dazu kommen wird.

Rechtsanwalt
Matthias Herberg

Fachanwalt für Sozialrecht,
Fachanwalt für Medizinrecht

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