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Der Anspruch auf Erstattung der Kosten einer Magenband-Operation
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In der gesetzlichen Krankenversicherung haben Versicherte gemäß § 27 Abs. 1 SGB V Anspruch auf Krankenbehandlung, wenn sie notwendig ist, um eine Krankheit zu erkennen, zu heilen, ihre Verschlimmerung zu verhüten oder Krankheitsbeschwerden zu lindern. Die Krankenbehandlung umfasst ausdrücklich u. a. ärztliche Behandlung einschließlich Psychotherapie als ärztliche und psychotherapeutische Behandlung, die Versorgung mit Arznei-, Verband-, Heil- und Hilfsmitteln und Krankenhausbehandlung.
Dieser Anspruch der Versicherten gegen die Krankenkasse umschließt - auch wenn die Krankenkassen dies regelmäßig anders sehen - grundsätzlich auch die Durchführung einer Magenband-Operation („gastric banding") bei krankheitswertigem Übergewicht.
Bei Übergewicht, im Allgemeinen ab einem Body-Mass-Index (BMI) größer als 30, ist anerkannt, dass Übergewicht mit Krankheitswert gegeben und eine ärztliche Behandlung mit dem Ziel der Gewichtsreduktion erforderlich ist, weil anderenfalls ein erhöhtes Risiko für das Auftreten von Begleit- und Folgeerkrankungen besteht. Die Implantation eines Magenbandes bei Adipositas kommt nach der Rechtsprechung der Sozialgerichte insoweit in Betracht, allerdings nur als letzter Ausweg - als „Ultima Ratio" - und auch nur bei Patienten, die eine Reihe von Bedingungen für eine erfolgreiche Behandlung erfüllen:
- BMI von mindestens 40,
- Patient ist mindestens 18 Jahre alt,
- erfolglose vorherige konservative multimodale Therapie unter Anleitung qualifizierter Fachkräfte, also Diät kombiniert mit Bewegungssteigerung und gegebenenfalls Medikamenten und ergänzender psychologischer bzw. psychiatrischer Betreuung über einen Zeitraum von wenigstens sechs Monaten,
- Gewährleistung postoperativer Betreuung.
Liegen diese Voraussetzungen vor, muss die Krankenkasse die Kosten einer Magenband-OP übernehmen oder, wenn die Operation von der Krankenkasse zu Unrecht abgelehnt worden war und dann auf eigene Kosten des Versicherten durchgeführt wurde, die Kosten erstatten.
Versicherten ist daher zu raten, sich von der Ablehnung des Antrags auf Übernahme der Kosten einer bariatrischen Operation durch ihre Krankenkasse nicht abschrecken zu lassen. Vielmehr kann gegen die ablehnende Entscheidung, die sich in der Regel auf eine Stellungnahme des medizinischen Dienstes der Krankenversicherung (MDK) beruft, stets Widerspruch erhoben werden. Bleibt auch der Widerspruch erfolglos, steht den Versicherten der Klageweg zum Sozialgericht offen.
Rechtsanwalt Mathias Klose
Fachanwalt für Strafrecht & Fachanwalt für Sozialrecht
Regensburg
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