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Kinderwunsch und private Krankenversicherung: In-Vitro-Fertilisation (IVF)
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Kostenübernahme einer In-Vitro-Fertilisation
Ausgangssituation
Viele Paare leiden unter einem unerfüllten Kinderwunsch und setzen ihre Hoffnung, doch noch ein Kind zu bekommen, auf die In-Vitro-Fertilisation mit intracytoplasmatischer Spermieninjektion.
Die Kosten hierfür liegen häufig im fünfstelligen Bereich, da oftmals mehr als eine Behandlung erforderlich ist. Viele private Krankheitskostenversicherer lehnen die Übernahme der Behandlungskosten ab und vertreten die Auffassung, es fehle an einer medizinisch notwendigen Heilbehandlung.
Entscheidung des Bundesgerichtshofs
Der Bundesgerichtshof hat in seiner Entscheidung vom 04.12.2019 klargestellt, dass für die Beurteilung der medizinischen Notwendigkeit einer In-vitro-Fertilisation (IVF) mit intracytoplasmatischer Spermieninjektion (ICSI) die Erfolgsaussichten grundsätzlich nur am Behandlungsziel der Herbeiführung einer Schwangerschaft zu messen sind.
In dem zugrundeliegenden Fall nahm der Kläger, welcher an einer Kryptozoospermie leidet und auf natürlichem Wege keine Kinder zu zeugen vermag, seinen Versicherer auf Kostenübernahme für die über 17.000,00 EUR teure Behandlung in Anspruch. Der Versicherer lehnte die Erstattung ab mit der Begründung, es liege keine medizinisch Notwendigkeit vor.
Das Gericht führt aus, dass es sich bei allen vier Behandlungszyklen um medizinisch notwendige Heilbehandlungen gehandelt hat, da nach dem Ergebnis der Beweisaufnahme eine Wahrscheinlichkeit von zumindest 15 % bestanden habe, dass der Embryotransfer zur erwünschten Schwangerschaft führe.
Zudem wies die Ehefrau des Klägers nach Auffassung des Sachverständigen alle Eigenschaften auf, die es wahrscheinlich machten, dass sie, Jahrgang 1966, zu dem kleinen Teil ihrer Altersgruppe gehöre, die erfolgreich behandelt werden könnte. Auf die Wahrscheinlichkeit der Geburt kommt es nach Auffassung des Bundesgerichtshofs nicht an. Aus diesem Grund spiele auch die bei dem Alter der Ehefrau hoch liegende Abortrate keine Rolle.
Erfolgswahrscheinlichkeit von zumindest 15 % nach IVF-Register und individuelle Faktoren entscheidend
Entscheidend sind demnach, ob eine Erfolgswahrscheinlichkeit von zumindest 15 % gegeben ist und ob die individuellen Faktoren in der entsprechenden Altersgruppe die Annahme rechtfertigen, dass die persönliche Erfolgsaussicht (gemessen an der im IVF-Register ermittelten Werte) gegeben ist.
Schwangerschaft als Behandlungsziel
Behandlungsziel ist demnach allein die Schwangerschaft. Auf nachfolgende, die Geburt begleitenden oder gefährdenden Umstände darf nach dem BGH nicht abgestellt werden. Das Risiko einer Fehlgeburt sei nicht Gegenstand der Behandlung der Unfruchtbarkeit, sondern Teil des allgemeinen Lebensrisikos.
Etwas anders könne nur dann gelten, wenn aufgrund individueller gesundheitlicher Beeinträchtigungen der Eltern eine Lebendgeburt unwahrscheinlich wäre.
Fazit
Das Urteil ist zu begrüßen und stärkt die Rechte der Versicherungsnehmer, die oftmals gerade aufgrund der hohen Behandlungskosten trotz bestehenden Kinderwunsches und Zeugungsunfähigkeit auf eine entsprechende Behandlung verzichtet haben.
Aufgrund meiner Erfahrung und langjährigen Tätigkeit als Fachanwältin für Versicherungsrecht auf Seiten der Versicherungsnehmer stehe ich Ihnen bundesweit für eine fachkundige Überprüfung und Durchsetzung Ihrer Leistungsansprüche gern zur Seite.
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