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Aufschlagsregelung bei Abrechnung von Laborleistungen rechtmäßig
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Die Begrenzung des 24 %igen Aufschlags auf höchstens eine Gesamtauszahlungssumme von 6,2 Mio DM (siehe Präambel - letzter Absatz - zum Abschnitt O III EBM in der Fassung vom 01.01.2000 bis zum 30.06.2001) war rechtmäßig.
Mit dieser Entscheidung unterlag eine Labortechnische Gemeinschaftspraxis, die für ihre Laborleistungen im Jahr 2000 ein höheres Honorar begehrt hatte. Sie hatte sich gegen die sogenannte Aufschlagsregelung beziehungsweise gegen die darin enthaltenen Begrenzungen gewandt, die der Bewertungsausschuss im Februar 2000 in Abschnitt O III EBM - Präambel letzter Absatz - für die Zeit vom 01.01.2000 bis zum 31.12.2000 (später verlängert bis 30.06.2001) eingefügt hatte. Darin war geregelt, dass bei Abrechnungen von bis zu 450.000 Leistungen - im Quartal - der Kostenliste des „Anhang zu Abschnitt O III" ein Aufschlag „in Höhe von 24 % zur Summe der Kosten" gewährt wird, „jedoch höchstens bis zu einer auszuzahlenden Gesamtsumme von 6.200.000 DM". Aufgrund dieser Begrenzung versagt die KV der Gemeinschaftspraxis, die für die Quartale I bis III/2000 jeweils Gesamtauszahlungen von mehr als 6,2 Mio. DM erhielt, den 24 %igen Aufschlag.
Zunächst waren die Kläger vor dem LSG erfolgreich. Das LSG hatte ausgeführt, die Begrenzung des 24 %igen Aufschlags auf Praxen mit einem Umsatz von höchstens 6,2 Mio. DM je Quartal, ohne dabei nach der Zahl der in der Praxis tätigen Laborfachärzte zu differenzieren, sei nicht mit Artikel 3 Absatz 1 GG vereinbar. Dies treffe in Deutschland lediglich wenige - wohl höchstens fünf - Laborpraxen, in Schleswig-Holstein lediglich diejenige der Klägerin. Allein die Größe der Gesamtpraxis beziehungsweise von ihr erbrachte Leistungsmenge ohne Berücksichtigung der Zahl der in ihr tätigen Laborärzte stelle keinen Rechtfertigungsgrund für eine Ungleichbehandlung dar. Auch auf Qualitätsgesichtspunkte könne nicht zurückgegriffen werden, denn Qualitätsminderungen durch größere Leistungsmengen seien im Laborbereich nicht ersichtlich. Ebenso wenig tragfähig sei das Ziel der Stützung wohnortnaher Praxen, weil Vorteile durch wohnortnahe Erbringung von Laborleistungen nicht erkennbar seien. Die Anknüpfung an die Organisationsform - Gemeinschaftspraxis statt Praxisgemeinschaft - sei kein zulässiges Differenzierungskriterium. Ein ausreichender Differenzierungsgrund ergebe sich auch nicht aus dem Gesichtspunkt der Abschöpfung der durch Serienlängen bedingten Synergieeffekte. Denn etwaige Rationalisierungseffekte und Kostenvorteile seien nicht so hoch, dass sie einen so weitgehenden Eingriff rechtfertigen könnten. Unter dem Gesichtspunkt der Anfangs- und Übergangsregelung könnten zwar gröbere Typisierungen hinzunehmen sein, nicht aber eine Bestimmung, die ausschließlich nur einzelne sehr große Praxen in gezielter Weise treffe.
Die eingelegte Revision war erfolgreich. Nach Auffassung des Senats durfte der Bewertungsausschuss den 24 %igen Aufschlag zum einen ab einer Leistungsmenge von 450.000 Leistungen im Quartal ausschließen und ihn zum anderen einer Begrenzung bei 6,2 Mio. DM in der Weise unterwerfen, dass der Aufschlag mit Annäherung der Gesamtauszahlungssumme an diese Grenze - vergleichbar einer Abstaffelungsregelung - abgeschmolzen und ab Erreichen dieser Grenze - vergleichbar einer Budgetregelung - überhaupt nicht mehr gewährt wurde. Der Bewertungsausschuss durfte die Begrenzungsregelung an einer Laborpraxis ausrichten, ohne Unterscheidung zwischen Einzelpraxis, Praxisgemeinschaft und Gemeinschaftspraxis, auch Differenzierung nach der Zahl der Mitglieder. Die Grenzziehung bei 6,2 Mio. DM konnte vom Volumen nur bei Gemeinschaftspraxen aus einer Vielzahl von Laborfachärzten relevant werden; vergleichbare Praxisgemeinschaften waren nicht oder nur in atypischen Fällen denkbar, die der Bewertungsausschuss unberücksichtigt lassen konnte.
Die Unbedenklichkeit der Grenzziehung bei 6,2 Mio. DM zeige sich beim Rückgriff auf die Regelung in Nr. 3454 EBM, der die Annahme zugrunde liegt, dass ein Laborarzt jedenfalls ab 12.000 Behandlungsfällen ausreichendes Honorarvolumen erreicht und bei seinen weiteren Leistungen typischerweise erhebliche Rationalisierungs- und Kostenvorteile hat. Hiervon ausgehend sei es nicht zu beanstanden, den 24 %igen Aufschlag für Gemeinschaftspraxen - auch unabhängig von der Anzahl ihrer Mitglieder - auf eine Gesamtauszahlungssumme von 6,2 Mio. DM zu begrenzen.
Mit dieser Entscheidung unterlag eine Labortechnische Gemeinschaftspraxis, die für ihre Laborleistungen im Jahr 2000 ein höheres Honorar begehrt hatte. Sie hatte sich gegen die sogenannte Aufschlagsregelung beziehungsweise gegen die darin enthaltenen Begrenzungen gewandt, die der Bewertungsausschuss im Februar 2000 in Abschnitt O III EBM - Präambel letzter Absatz - für die Zeit vom 01.01.2000 bis zum 31.12.2000 (später verlängert bis 30.06.2001) eingefügt hatte. Darin war geregelt, dass bei Abrechnungen von bis zu 450.000 Leistungen - im Quartal - der Kostenliste des „Anhang zu Abschnitt O III" ein Aufschlag „in Höhe von 24 % zur Summe der Kosten" gewährt wird, „jedoch höchstens bis zu einer auszuzahlenden Gesamtsumme von 6.200.000 DM". Aufgrund dieser Begrenzung versagt die KV der Gemeinschaftspraxis, die für die Quartale I bis III/2000 jeweils Gesamtauszahlungen von mehr als 6,2 Mio. DM erhielt, den 24 %igen Aufschlag.
Zunächst waren die Kläger vor dem LSG erfolgreich. Das LSG hatte ausgeführt, die Begrenzung des 24 %igen Aufschlags auf Praxen mit einem Umsatz von höchstens 6,2 Mio. DM je Quartal, ohne dabei nach der Zahl der in der Praxis tätigen Laborfachärzte zu differenzieren, sei nicht mit Artikel 3 Absatz 1 GG vereinbar. Dies treffe in Deutschland lediglich wenige - wohl höchstens fünf - Laborpraxen, in Schleswig-Holstein lediglich diejenige der Klägerin. Allein die Größe der Gesamtpraxis beziehungsweise von ihr erbrachte Leistungsmenge ohne Berücksichtigung der Zahl der in ihr tätigen Laborärzte stelle keinen Rechtfertigungsgrund für eine Ungleichbehandlung dar. Auch auf Qualitätsgesichtspunkte könne nicht zurückgegriffen werden, denn Qualitätsminderungen durch größere Leistungsmengen seien im Laborbereich nicht ersichtlich. Ebenso wenig tragfähig sei das Ziel der Stützung wohnortnaher Praxen, weil Vorteile durch wohnortnahe Erbringung von Laborleistungen nicht erkennbar seien. Die Anknüpfung an die Organisationsform - Gemeinschaftspraxis statt Praxisgemeinschaft - sei kein zulässiges Differenzierungskriterium. Ein ausreichender Differenzierungsgrund ergebe sich auch nicht aus dem Gesichtspunkt der Abschöpfung der durch Serienlängen bedingten Synergieeffekte. Denn etwaige Rationalisierungseffekte und Kostenvorteile seien nicht so hoch, dass sie einen so weitgehenden Eingriff rechtfertigen könnten. Unter dem Gesichtspunkt der Anfangs- und Übergangsregelung könnten zwar gröbere Typisierungen hinzunehmen sein, nicht aber eine Bestimmung, die ausschließlich nur einzelne sehr große Praxen in gezielter Weise treffe.
Die eingelegte Revision war erfolgreich. Nach Auffassung des Senats durfte der Bewertungsausschuss den 24 %igen Aufschlag zum einen ab einer Leistungsmenge von 450.000 Leistungen im Quartal ausschließen und ihn zum anderen einer Begrenzung bei 6,2 Mio. DM in der Weise unterwerfen, dass der Aufschlag mit Annäherung der Gesamtauszahlungssumme an diese Grenze - vergleichbar einer Abstaffelungsregelung - abgeschmolzen und ab Erreichen dieser Grenze - vergleichbar einer Budgetregelung - überhaupt nicht mehr gewährt wurde. Der Bewertungsausschuss durfte die Begrenzungsregelung an einer Laborpraxis ausrichten, ohne Unterscheidung zwischen Einzelpraxis, Praxisgemeinschaft und Gemeinschaftspraxis, auch Differenzierung nach der Zahl der Mitglieder. Die Grenzziehung bei 6,2 Mio. DM konnte vom Volumen nur bei Gemeinschaftspraxen aus einer Vielzahl von Laborfachärzten relevant werden; vergleichbare Praxisgemeinschaften waren nicht oder nur in atypischen Fällen denkbar, die der Bewertungsausschuss unberücksichtigt lassen konnte.
Die Unbedenklichkeit der Grenzziehung bei 6,2 Mio. DM zeige sich beim Rückgriff auf die Regelung in Nr. 3454 EBM, der die Annahme zugrunde liegt, dass ein Laborarzt jedenfalls ab 12.000 Behandlungsfällen ausreichendes Honorarvolumen erreicht und bei seinen weiteren Leistungen typischerweise erhebliche Rationalisierungs- und Kostenvorteile hat. Hiervon ausgehend sei es nicht zu beanstanden, den 24 %igen Aufschlag für Gemeinschaftspraxen - auch unabhängig von der Anzahl ihrer Mitglieder - auf eine Gesamtauszahlungssumme von 6,2 Mio. DM zu begrenzen.
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