Die Kostenerstattung in der Privaten Krankenversicherung - Tipps für Privatversicherte

Vielen Versicherten in der Privaten Krankenversicherung ist nicht bewusst, welche Voraussetzungen für den Erstattungsanspruch der Kosten erfüllt werden müssen. Für den Laien sind die rechtlichen Grundlagen auch nicht leicht zu durchschauen. Die gesetzlichen Regelungen finden sich im Versicherungsaufsichtsgesetz (VAG) und im Versicherungsvertragsgesetz (VVG). Daneben kommt es aber auch auf die jeweiligen Versicherungs- und Tarifbedingungen an. Obwohl diese von Vertrag zu Vertrag abweichen, sind die wesentlichen Grundlagen in der Regel bei allen Verträgen gleich:

1. Medizinisch notwendige Behandlung

Eine Kostenerstattung erfolgt nur für medizinisch notwendige Behandlungen. Dafür genügt es nicht, dass der eigene Arzt die Behandlung für notwendig gehalten hat. Entscheidend ist die objektive Sichtweise. Allerdings ist es ausreichend, wenn die durchgeführte Behandlung in objektiver Hinsicht zumindest medizinisch vertretbar war.

TIPP: Bei größeren und teuren Behandlungen immer zuerst den Versicherer um eine Kostenzusage bitten. Nach § 192 VVG muss der Versicherer bei Behandlungen mit mehr als 2.000 EUR Kosten spätestens innerhalb von vier Wochen Auskunft erteilen, ob er die Kosten übernimmt oder nicht.

2. Keine Vorvertraglichkeit

Für Versicherungsfälle, die schon vor Vertragsabschluss bestanden, muss der Versicherer nicht leisten. Dies gilt auch dann, wenn die eigentliche Behandlung erst nach Vertragsbeginn erfolgt.

VORSICHT: Bereits die Diagnose durch einen Arzt stellt den Beginn der Behandlung dar und führt damit zur Vorvertraglichkeit, wenn der Versicherungsvertrag erst nach der Diagnose abgeschlossen wird.

TIPP: Insbesondere beim Zahnersatz wird die Behandlungsnotwendigkeit häufig schon viele Jahre vor der eigentlichen Versorgung diagnostiziert. Hat der Zahnarzt bereits eine entsprechende Diagnose gestellt, sollte die Versicherung nicht mehr gewechselt werden, bevor die Behandlung abgeschlossen ist.

3. Rechnungsausstellung gemäß den gesetzlichen Vorschriften

Ärzte und Zahnärzte müssen Ihre Rechnungen nach den Bestimmungen der Gebührenordnungen für Ärzte (GOÄ) beziehungsweise Zahnärzte (GOZ) ausstellen.

VORSICHT: Ist der Vertragspartner eine juristische Person, etwa eine GmbH, darf diese Rechnungen auch außerhalb der Bestimmungen der GOÄ/GOZ erstellen, etwa nach der Vereinbarung eines Pauschalhonorars. Allerdings muss die PKV diese Rechnungen nicht erstatten. Dies gilt auch dann, wenn die Behandlung durch (angestellte) Ärzte erfolgt ist.

TIPP: Rechnungen nach der GOÄ können einfach und schnell durch die kostenlose Prüfsoftware des Verbandes der Privaten Krankenversicherung unter www.derprivatpatient.de auf formale Fehler hin überprüft werden.

4. Versicherer muss nach einem Monat zahlen

Der Versicherer hat nach § 14 VVG nur einen Monat Zeit, die eingereichten Rechnungen zu prüfen und zu bezahlen.

VORSICHT: Diese Frist beginnt erst, wenn der Versicherer die Originalrechnungen und - sofern benötigt - Kopien der Behandlungsunterlagen des Arztes erhalten hat. Der Arzt muss dem Patienten diese gemäß § 630g BGB auf Verlangen zur Verfügung stellen.

TIPP: Von allen Rechnungen und Unterlagen immer eine Kopie machen und die Unterlagen vorab per Fax oder E-Mail an den Versicherer senden.

5. Vorsorgeuntersuchungen müssen immer bezahlt werden

Die Kosten für ambulante Vorsorgeuntersuchungen zur Früherkennung von Krankheiten, die die Gesetzliche Krankenkasse nach den §§ 25-26 SGB V vorsieht, müssen auch in der privaten Krankenversicherung immer erstattet werden. Auf die medizinische Notwendigkeit im Einzelfall kommt es dann nicht an.

TIPP: Den Versicherer um die Übersendung einer Liste, welche Vorsorgeuntersuchungen dazu gehören, bitten.