Kostenübernahme durch die gesetzliche Krankenversicherung bei palliativer Krebsbehandlung mit Nivolumab, Avastin und ähnlichen Medikamenten mit monoklonalen Antikörpern

Die onkologische Behandlung von Krebspatienten hat in den letzten Jahren erhebliche Fortschritte gemacht. Insbesondere der Einsatz sogenannter humanisierter monoklonaler Antikörper ist hierfür verantwortlich. Gesetzliche Krankenversicherungen lehnen eine entsprechende Behandlung in der Regel aus Kostengründen sowie unter Hinweis auf eine Entscheidung des Bundessozialgerichts vom 13.12.2016 (B 1 KR 10/16 R) ab. Denn die Kosten belaufen sich pro Behandlung auf bis zu 5.000 €.

Im Rahmen einstweiliger Anordnungen haben wir nun mehrfach kurzfristig eine Versorgung von Krebspatienten, die mit Erst- und Zweitlinientherapie austherapiert waren, durchsetzen können. Zuletzt hat das Sozialgericht Duisburg mit Beschluss vom 18.02.2021, S 50 KR 2253/20 ER, die in Anspruch genommene gesetzliche Krankenversicherung verurteilt, die Kosten für die Behandlung mit 6 Gaben eines monoklonalen Antikörpers zu übernehmen.

In der umfangreichen Anspruchsbegründung hat das Gericht nach summarischer Prüfung zwar den Anspruch auf Versorgung mit einem humanisierten monoklonalen Antikörper nach den vom Bundessozialgericht entwickelten Grundsätzen für einen auf Off-Label-Use abgelehnt. Allerdings könne nach summarischer Prüfung nicht ausgeschlossen werden, dass nach den Grundsätzen grundrechtsorientierter Leistungsauslegung des § 2 Abs. 1a SGB V (Versorgungsanspruch für Versicherte mit einer lebensbedrohlichen oder regelmäßig tödlichen Erkrankung) ein Anspruch auf den beantragten Therapieversuch mit monoklonalen Antikörpern bestehe. Der Versicherte mit einer lebensbedrohlichen oder regelmäßig tödlichen Erkrankung oder mit einer zumindest wertungsmäßig vergleichbaren Erkrankung, für die eine allgemein anerkannte, dem medizinischen Standard entsprechende Leistung nicht zur Verfügung steht, könne ausnahmsweise eine Leistung außerhalb des Leistungskatalog der gesetzlichen Krankenversicherung beanspruchen, wenn eine nicht ganz entfernt liegende Aussicht auf Heilung oder auf eine spürbare positive Einwirkung auf den Krankheitsverlauf bestehe. Abzustellen sei dabei auf die im jeweiligen Zeitpunkt der Behandlung vorliegenden Erkenntnisse.

In Zusammenarbeit mit den behandelnden Onkologen lassen sich derartige Ansprüche durchsetzen. Voraussetzung ist, dass der Onkologe nachvollziehbar zu den oben dargestellten Kriterien ausführt, damit auf dieser Grundlage eine einstweilige Anordnung beantragt werden kann.