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PKV: Kein Versicherungsschutz bei Vertragsumstellung während der Krankheit
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Dass ein bereits eingetretenes Risiko nicht mehr nachträglich versichert werden kann, ist im Grundsatz einleuchtend, wenn man sich die Frage stellt, ob man selbst als Versicherer ein bereits im Brand befindliches Haus noch gegen Feuer versichern würde. Schwierigkeiten begründet dieser Grundsatz jedoch im Bereich der privaten Krankenversicherung, da dort der Begriff des Versicherungsfalls sehr weitgehend ist. Die Bedingungen sehen darin nämlich die medizinisch notwendige Heilbehandlung, also beginnend von der ersten ärztlichen Behandlung bis zum Abschluss. Abhängig von der konkreten Erkrankung kann sich der Versicherungsfall somit über Jahre strecken. Insbesondere trifft dies für Zahnbehandlungen zu, wie ein Beschluss des OLG Oldenburg vom 02.05.2012 und 30.05.2012, 5 U 37/12 (VersR 2012, 1548 f) zeigt.
Der Kläger war dauerhaft wegen seines Zahnzustands bei dem Zahnarzt A in Behandlung. Aufgrund von Entzündungsprozessen und anderen Beschwerden war es zum Knochenabbau im Kieferbereich gekommen, der objektiv die Frage nach dem Einsetzen von Implantaten in der Zukunft notwendig erscheinen ließ. Der Kläger schloss dann zum 01.05.2005 eine Zahnzusatzversicherung ab und ließ sich vom Zahnarzt B weiterbehandeln, der im Jahre 2009 Implantate einsetzte. Der Versicherer hat unter Hinweis auf die Tatsache, dass der Versicherungsfall bereits vor dem 01.05.2005 eingetreten sei, Leistungen aus der Zahnzusatzversicherung abgelehnt. Dies wurde vom OLG bestätigt.
Die Entscheidung ist zutreffend und betrifft einen häufigen Streitpunkt im Bereich der Zahntarife. Da es sich bei der Zahnbehandlung regelmäßig um zeitlich gestreckte Behandlungen handelt, sofern eine Erkrankung erkannt und erst nach erhaltenden Maßnahmen zu einem späteren Zeitpunkt der Zahnersatz durchgeführt wird, ist der „neue" Versicherer oft nicht einstandspflichtig. Dies wird dadurch erschwert, dass eine ordnungsgemäße Aufklärung und Erläuterung durch den Zahnarzt nicht erfolgt, so dass der Patient häufig gar nicht weiß, zu welchem Zeitpunkt eine Erkrankung und Heilbehandlung begonnen wurde.
Ob allerdings tatsächlich eine durchgehende Behandlung vorlag, ist immer eine Frage des Einzelfalls und der behandelten Grunderkrankung. In der Praxis lohnt es sich daher, eine darauf gestützte Ablehnung des Versicherers rechtlich überprüfen zu lassen. Notwendig ist hier dann aber auch die Beiziehung der Behandlungsdokumentation und ggf. Rücksprache mit dem behandelnden Zahnarzt.
Heiko Effelsberg, LL.M.
Rechtsanwalt
Fachanwalt für Versicherungsrecht
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