Private Zahnzusatzkrankenversicherung: Beginn des Versicherungsfalls

Die private Zahnzusatzversicherung lehnt die Übernahme der Behandlungskosten mit der Begründung ab, der Versicherungsfall sei bereits vor Versicherungsbeginn eingetreten.

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Der Umfang des bestehenden Versicherungsschutzes ergibt sich zuerst aus dem Versicherungsschein. Es ist möglich, auch die bestehenden Zahnlücken im Versicherungsvertrag mitzuversichern. Ist dies der Fall, darf die Versicherung in der Regel die Kostenübernahme nicht ablehnen.

Im nächsten Schritt soll man die Versicherungsbedingungen überprüfen. In den Versicherungsbedingungen ist geregelt, wann der Versicherungsschutz beginnt. In der Regel beginnt der Versicherungsschutz mit der Heilbehandlung. Er endet, wenn nach medizinischem Befund Behandlungsbedürfdigkeit nicht mehr besteht.

Erstellung eines Heil- und Kostenplan könnte zwar dafür sprechen, dass mit der Heilbehandlung begonnen wurde. In Einzelfällen gehen jedoch Gerichte in Anlehnung an Sachverständigengutachten, dass bei unterlassener Inanspruchnahme der Behandlung nach dem Heil-und Kostenplan und der mehrmonatigen Beschwerdefreicheit, die Behandlung beendet wurde. Sodass ein neuer Versicherungsfall durch eine weitere zahnärztliche Untersuchung beginnt und die Kosten der Behandlung von der Zahnzusatzversicherung zu übernehmen sind. Dies ist insbesondere dann der Fall, wenn aus medizinischer Sicht die Nichtbehandlung nach dem Heil- und Kostenplan vertretbar ist und der Versicherte beschwerdefrei ist/war.

Nach der Rechtsprechung muss der Versicherer die Kosten der späteren Behandlung tragen, wenn der Versicherte wegen der Beschwerdefreicheit mit der Neuversorgung des Teils des Gebisses zuwarten konnte. Selbst wenn ein Versicherungsnehmer nach der Erstellung eines Heil- und Kostenplans den Krankenversicherer wechselt, ohne die dort vorgeschlagene Behandlung durchführen zu lassen, so stellt ein Jahr später auf Grund erneut aufgetretener Schmerzen durchgeführte Zahnbehandlung im selben Bereich einen neuen Versicherungsfall dar, der nicht wegen Vorvertraglichkeit vom Versicherungsschutz ausgeschlossen ist.

RAin Kleyman, Fachanwältin für Versicherungsrecht hat gegenüber zahlreichen Versicherern die Ansprüche aus privater Krankenversicherung/Zusatzkrankenversicherung durchgesetzt.

Hat Ihre Versicherung die Leistungen abgelehnt, bitten wir eine Prüfung ihrer Ansprüche durch qualifizierte Fachanwälte für Versicherungsrecht an. Die Ersteinschätzung erfolgt kostenfrei und unverbindlich. Auf ihren Wunsch übernehmen wir die Abwicklung der Angelegenheit mit Ihrer Rechtsschutzversicherung.

Rechtsanwältin Yulia Kleyman

Fachanwältin für Versicherungsrecht