Was mache ich, wenn meine private Krankenversicherung/Krankentagegeldversicherung nicht zahlt?

Versicherungsnehmer in der privaten Krankenversicherung und auch Krankentagegeldversicherung werden häufig mit einem Problem konfrontiert, dass gesetzliche Krankenversicherte so in der Regel nicht kennen: die Versicherer verweigert die Erstattung der Kosten einer medizinischen Behandlung. Anders als in der GKV sind privat Krankenversicherte die Vertragspartner der Ärzte, Krankenhäuser oder sonstigen Behandler und deshalb – bei ordnungsgemäßer Behandlung und Abrechnung – verpflichtet, diese Kosten auch zu bezahlen. Den Arzt oder sonstigen Leistungserbringer kann es dabei egal sein, ob der Patient diese Kosten von seinem Krankenversicherer erstattet bekommt oder nicht. Nicht selten ist der Patient mit den Kosten zudem in Vorleistung getreten, wenn er die Ablehnung seines Versicherers erhält.

Die meisten Einwände der privaten Krankenversicherer werden entweder mit einer fehlenden medizinischen Notwendigkeit oder einer gebührenrechtlich nicht zulässigen Abrechnung begründet. Der erste Einwand trifft den Versicherungsnehmer zunächst besonders hart. Denn er muss die medizinische Notwendigkeit im Streitfall nachweisen und wenn ihm dies nicht gelingt, muss der Versicherer für die Behandlung nichts bezahlen. Auf der anderen Seite sind die Anforderungen an den Nachweis der medizinischen Notwendigkeit nicht so hoch, wie viele denken. Zwar ist es nicht ausreichend, wenn der behandelnde Arzt die Notwendigkeit bestätigt.

Stattdessen muss im Rahmen eines gerichtlichen Verfahrens ein vom Gericht bestimmter Sachverständiger diese Frage beurteilen. Zur Bejahung der medizinischen Notwendigkeit genügt es aber, wenn die Behandlung medizinisch zumindest vertretbar gewesen ist. Anders als es die Versicherer häufig darstellen, kommt es nicht darauf an, ob auch eine andere, kostengünstiger Behandlung möglich gewesen wäre. Nach der insoweit eindeutigen Rechtsprechung des Bundesgerichtshofs ist nämlich nicht immer nur die billigste Behandlung auch die medizinisch notwendige. Der Patient kann unter mehreren, gleichermaßen medizinisch notwendigen Behandlungen frei auswählen, auch wenn die Kosten hierfür unterschiedlich hoch sind.

Streit besteht mitunter aber auch, über die vom Behandler angesetzten Kosten. Dies betrifft zumeist die Abrechenbarkeit bestimmter Ziffern nach der GOÄ oder der GOZ sowie ganz häufig die von Zahnlaboren abgerechneten Kosten. In der Regel wird der Ausgleich der Rechnungen dann nicht vollständig verweigert, aber stark gekürzt. Für den nicht rechtskundigen Patienten ist die Berechtigung der Einwände kaum zu überprüfen, der Gang zum Rechtsanwalt damit meist unausweichlich.

Erschwerend kommt hinzu, dass etwa in Bezug auf die Stundensätze der Physiotherapeuten kaum Entscheidungen der Obergerichte oder des Bundesgerichtshof vorliegen und die Rechtsprechung der Amts- und Landgerichte vollkommen uneinheitlich ist. Auffällig ist, dass viele Versicherer die Erstattung verweigern, solange der Versicherungsnehmer nicht anwaltlich vertreten ist oder keine Klage eingereicht hat. Dahinter steckt nicht selten das Kalkül, dass sich die meisten Versicherten nicht wehren und die Kürzungen hinnehmen. Hier ist dringend der Abschluss einer Rechtsschutzversicherung zu empfehlen, damit die Durchsetzung berechtigter Ansprüche nicht an den Kosten eines Gerichtsverfahrens scheitert.