Ärztliche Feststellung des Versicherungsfalls in der Berufsunfähigkeitsversicherung und Unfallversicherung

Was ist das Problem ?

Wer durch einen Unfall oder eine Krankheit an der Gesundheit geschädigt ist, kann oft die Folgen dadurch minimieren, dass eine Versicherung den Schaden ausgleicht.  Das gilt vor allem dann, wenn die Körperverletzung oder der gesundheitliche Schaden zu einer Dauerschädigung führt.

In erster Linie sind hierbei die Berufsunfähigkeitsversicherung und die Unfallversicherung zu nennen.

Beide Versicherungen sollen die dauerhaften Folgen einer Körperschädigung lindern. Dabei hilft die Berufsunfähigkeitsversicherung bei nahezu allen Körperschäden, seien diese durch schicksalhafte Erkrankung oder einen Unfall herbeigeführt. Die Unfallversicherung tritt hingegen nur für diejenigen Körperverletzungen ein, die auf einen Unfall zurückzuführen sind, ggf. wird auch häufig noch Krankheitsfolgen durch Zeckenbisse mitversichert.

Der Versicherer erkennt aber den Eintritt des Versicherungsfalls regelmäßig aber nur dann an, wenn der Versicherungsfall ärztlich festgestellt worden ist. 

Das wird leider in den Versicherungsbedingungen häufig übersehen.
Verletzungs- und Unfallfolgen, Krankheiten oder sonstige körperliche Gebrechen werden immer wieder mittels Bestätigungen, Attesten oder sonstigen Dokumenten von  Psychologen, Heilpraktikern oder Physiotherapeuten nachgewiesen.  Unbenommen haben viele dieser Berufsgruppen ein umfassendes Wissen in ihrem Fachgebiet, was manchmal über das eines Arztes sogar hinausgeht. Daher liegt es nahe, dass ein verletzter Versicherungsnehmer, der Ärzten ggf. auch noch skeptisch gegenübersteht,  sich vertrauensvoll z.B. an seinen behandelnden Psychologen wendet, damit dieser die entsprechenden Nachweise der Erkrankung ausstellt.

Solche Bestätigungen und Aussagen von beispielsweise Psychologen werden vom Versicherer nicht anerkannt, weil eben die Versicherungsbedingungen von einer  ä r z t l i c h e n   Feststellung sprechen.  

Warum kann das Attest des Psychologen den Versicherungsschutz kosten ?

In der Berufsunfähigkeitsversicherung ist das Einreichen etwa eines psychologischen Attests meist nur dann ein Problem, wenn ein solches durch einen Arzt bei Weigerung des Versicherungsnehmers nicht nachgeholt wird.  Den letztlich kann sogar in einem gerichtlichen Verfahren dieses Nachholen erfolgen, wenn dort das Gericht ein medizinisches Sachverständigengutachten nach Beweisantrag des Versicherungsnehmers einholt. Dann gilt die Dokumentation oder das Attest eines Nicht-Arztes aber fachkundigen Heilbehandlers zumindest als qualifizierter Vortrag zur Untermauerung der Behauptung, dass der Versicherungsfall - etwa Vorliegen einer Berufsunfähigkeit - gegeben ist. Das Gericht ist dann verpflichtet, einen medizinischen Sachverständigen zu bestellen.

In der Unfallversicherung gibt es dazu aber eine gravierende Abweichung.

Während in der Berufsunfähigkeitsversicherung für den Eintritt und die Dokumentation von Körperverletzungen keine festen Fristen gelten, ist dies in der Unfallversicherung anders.


Was hat das OLG Stuttgart, Urteil vom 10.12.2020 - Az. 7 U 600/19 entschieden ?

 Die Versicherungsbedingungen in der Unfallversicherung sehen Fristen vor, binnen derer die Invalidität nach einem Unfall eingetreten sein muss  u n d  einer weiteren Frist von einem Arzt festgestellt sein muss.   Werden diese Fristen sogar schuldlos versäumt, dann ist der Anspruch auf Versicherungsleistungen ausgeschlossen.

In dem vom OLG Stuttgart entschiedenen Fall war es so, dass innerhalb der Frist zwar Feststellungen einer psychischen Unfallfolge innerhalb der Fristen festgestellt wurde, aber eben nicht von einem Arzt sondern von einer psychologischen Psychotherapeutin. Diese sei zwar nach der Approbationsordnung den Fachärzten im Bereich psychotherapeutischer Behandlung gleichgestellt - aber dennoch ist sie keine Ärztin. Wenn also in den Versicherungsbedingungen der Arztvorbehalt vereinbart worden sei, dann müsse, so das OLG Stuttgart, auch ein Arzt die Feststellungen treffen.

Die Klägerin in diesem Verfahren konnte diese Feststellungen durch einen Arzt auch - anders als in der Berufsunfähigkeitsversicherung - nicht mehr nachholen. Denn alle vertraglich vereinbarten Fristen dazu waren abgelaufen. 

Daher ist es dringend zu empfehlen, bei Unfallverletzungen im Rahmen der Unfallversicherung die notwendigen Feststellungen grundsätzlich (auch) von einem Arzt treffen zu lassen, da andernfalls der Anspruch ausgeschlossen ist. Und gerade in der Unfallversicherung geht es oft um 6stellige Beträge.