Krankentagegeld und Berufsunfähigkeit

Der Anspruch auf Krankentagegeld aus der Krankentagegeldversicherung endet, wenn der Versicherungsnehmer nicht mehr krank ist oder wenn er in Folge der Erkrankung berufsunfähig geworden ist. Bei schweren Erkrankungen sind die Krankentagegeldversicherer mit der Annahme der Berufsunfähigkeit nach ein paar Monaten der Leistung schnell bei der Hand und schicken den Versicherten zum Gutachter.

Die Voraussetzungen für das Vorliegen der Berufsunfähigkeit muss der Krankentagegeldversicherer darlegen und beweisen. Für diesen Beweis ist es erforderlich, dass nach aller Erfahrung trotz Einsatzes aller medizinischer Mittel mit der Wiedererlangung der Erwerbsfähigkeit entweder überhaupt nicht mehr zu rechnen ist oder die Heilungschancen so schlecht sind, dass es ungewiss bleibt, ob der Versicherte jemals wieder erwerbsfähig werde. Die Prognose der Berufsunfähigkeit ist einzelfallbezogen für den Zeitpunkt zu stellen, zu dem der Versicherer das Ende seiner Leistungspflicht behauptet.

Kommt der vom Versicherer beauftragte Gutachter zum Ergebnis, dass der Versicherungsnehmer berufsunfähig ist, dann ist es mit dem Krankentagegeld vorbei. Ohne Rechtsstreit vor Gericht kommt man dann oft nicht mehr aus. Der Versicherungsnehmer muss klagen. Das Gericht wird dann selbst einen Gutachter beauftragen. 

Ist für den gerichtlichen Sachverständigen eine Einschätzung der zum maßgeblichen Stichtag bestehenden Prognose zur Berufsfähigkeit / -unfähigkeit nicht möglich, weil die gesundheitliche Entwicklung des Versicherten zu diesem Stichtag so ungenau erhoben und dokumentiert worden ist, dass es für den Sachverständigen an einer tragfähigen Erkenntnisgrundlage für die zum damaligen Stichtag anzustellende Prognose fehlt, so ist der vom Versicherer zu führende Nachweis, dass der Versicherungsschutz aus der Krankentagegeldversicherung durch Eintritt der Berufsunfähigkeit endete, nicht erbracht (OLG Koblenz, Urt. vom 08.02.2017 – 10 U 727/15, auch BGH, Urt. vom 30.06.2010 – IV ZR 163/09).

Es lohnt sich also, das vom Versicherer eingeholte Gutachten prüfen zu lassen, wenn dies dazu führte, dass das Krankentagegeld nicht mehr gezahlt wird.