LG Düsseldorf: Keine Beendigung der Krankentagegeldversicherung wegen Berufsunfähigkeit

Ein häufiger Streitpunkt zwischen Krankentagegeldversicherer und Versicherungsnehmer ist häufig, ob ein Versicherungsvertrag automatisch deshalb geendet hat, weil zwischenzeitlich beim Versicherungsnehmer Berufsunfähigkeit eingetreten ist. Regelmäßig wird diese "Diagnose" bei lang andauernden Erkrankungen gestellt. In der üblichen Konstellation ist es dabei so, dass der Versicherungsnehmer ein Interesse hat, so lang wie möglich Krankentagegeld zu beziehen, entweder, weil er keine Berufsunfähigkeitsversicherung abgeschlossen hat oder weil die wegen Berufsunfähigkeit zu zahlende Rente wesentlich geringer als die Krankentagegeldleistung ist. 

In der Praxis läßt der Versicherer bei solch lang andauernden Erkrankungen - diese sind meist orthopädischer oder psychischer Natur - ab einem gewissen Zeitpunkt regelmäßig Untersuchungen durch einen Vertrauensarzt durchführen. Der Versicherungsnehmer ist verpflichtet, diese Untersuchungen über sich ergehen zu lassen. 

Stellt der Vertrauensarzt - der ja nur im Auftrag des Versicherers tätig ist - Berufsunfähigkeit fest, erfolgt meist automatisch die Beendigungsmitteilung des Versicherers. Gleichzeit werden die Leistungen noch für maximal 3 Monate weitergezahlt. Nach den internen Regelungen der meisten Versicherer bleibt den Sachbearbeitern aber auch keine Wahl, da aufgrund der Aktenlage wegen der Stellungnahme des Arztes genau so zu entscheiden ist. 

Das Problem an diesen Feststellungen ist allerdings, dass diese Feststellung ohne exakte Kenntnis des konkreten Berufsbildes des Versicherungsnehmers erfolgt. Außerdem ist es häufig eine Momentaufnahme ohne abschließende Kenntnis aller Behandlungsdokumentationen. Da die Entscheidung somit auf recht unsicherer Grundlage erfolgt, wird sie in einem späteren Verfahren häufig sehr genau geprüft, was häufig zu einer Abänderung der Entscheidung führt. 

So auch in einer Entscheidung des LG Düsseldorf in einem Berufungsverfahren, das wir in der Berufungsinstanz für die Versicherungsnehmerin übernommen haben. 

Die klagende Versicherungsnehmerin verfolgte die Feststellung, dass der Versicherungsvertrag nicht wegen ihrer Berufsunfähigkeit geendet habe, und daneben die Leistung von 10 noch offenen Tagen Arbeitsunfähigkeit. 

Das Amtsgericht hatte die Klage nach Einholung von drei Gutachten abgewiesen, im wesentlichen, weil die Klägerin bestimmte Unterlagen über Behandlungen nach der Beendigungsmitteilung nicht vorgelegt habe. 

Das Berufungsgericht hat das Urteil insoweit aufgehoben und wie beantragt festgestellt, dass der Vertrag nicht geendet hat. 

Dabei wurde deutlich, dass das Amtsgericht in der ersten Instanz schon den rechtlichen Rahmen falsch gesetzt hatte und nur deshalb zu einer Klageabweisung kam. Anhand der eingeholten Gutachten stand nämlich unstreitig fest, dass zu Berurteilungszeitpunkt - dem Punkt, an dem die Beklagte die Beendigungsmitteilung versandt hat - von der insoweit beweisbelasteten Beklagten der Nachweis nicht erbracht worden war. 

Wir freuen uns, dass wir so im Berufungsverfahren die Entscheidung noch einmal haben drehen können und für unsere Mandantin den Versicherungsschutz erhalten haben. 

Sollten Sie Rückfragen haben oder Unterstützung in einer Auseinandersetzung mit Ihrem Krankenversicherer benötigen, können Sie sich gerne an mich wenden.

Heiko Effelsberg, LL.M.