Medizinrecht: Wird die Substitution nicht angezeigt, droht Regress

Ein praktischer Arzt war im KV-Bezirk Nordrhein zur substitutionsgestützten Behandlung Opiatsabhängiger zugelassen. Im Jahr 2007 hat er es aber gleich mehrfach versäumt, der KV und der Krankenkasse Substitutionsbehandlungen anzuzeigen. Die Prüfstelle nahm den Arzt in Regress und forderte 3.856 €.

Der Arzt erhob Klage. Er argumentierte, die Krankenkasse habe ohnehin zahlen müssen, es sei daher schon gar kein Schaden entstanden. Er habe lediglich die Behandlung vorab nicht angezeigt. Das Sozial- und Landesozialgericht wiesen die Klage ab. Der Arzt beantragte daraufhin beim BSG, die Revision zuzulassen. Das BSG – http://www.aerztezeitung.de/praxis_wirtschaft/recht/article/877995/bsg-substitution-anzeigen-sonst-droht-regress.html – folgte der Argumentation des Klägers jedoch nicht: Der Regress für eine unrechtmäßige ärztliche Verordnung werde durch die Frage nach dem eingetretenen Schaden nicht infrage gestellt. Andernfalls könnten Ärzte zahlreiche Bestimmungen der vertragsärztlichen Versorgung einfach ignorieren. Für die Gültigkeit der Regresse spiele es daher keine Rolle, dass bei rechtzeitiger Anzeige die Krankenkasse zur Zahlung verpflichtet gewesen wäre. Die Anzeigepflicht bestehe auch gegenüber dem Bundesinstitut für Arzneimittel und Medizinprodukte – sie sei mehr als eine bloße Ordnungsvorschrift. Sie solle Mehrfachsubstitionen unterschiedlicher Ärzte verhindern – Sicherung von Qualität und Wirtschaftlichkeit der Behandlung stünden im Vordergrund.

Diese Entscheidung ist nicht überraschend. Der Vertragsarzt hat nach ständiger Rechtsprechung die Pflicht zur „peinlich genauen Abrechnung“. Das beinhaltet auch, die Abrechnungsvorschriften genau einzuhalten. Bereits kleine Abweichungen der gesetzlichen Vorgaben führen dazu, dass die abgerechneten Leistungen zurückgefordert werden können.

Dennoch gibt es beim BSG eine gewisse Tendenz, zu Gunsten der KV und Kassen zu entscheiden: Zum 1. Januar 2009 sollten die Regelleistungsvolumina dem Arzt vier Wochen vor Beginn des Quartals mitgeteilt werden (§ 87b Abs. 5 S. 1 SGB V – http://www.buzer.de/gesetz/2497/al31289-0.htm). Hintergrund dieser Regelung war, dem Arzt Planungssicherheit zu verschaffen. Die KVen konnte diese Frist oft aber nicht einhalten und das BSG – https://sozialgerichtsbarkeit.de/sgb/esgb/show.php?modul=esgb&id=157258 – entschied 2012, dass es sich hier um eine reine Ordnungsvorschrift handeln solle, deren Nichtbeachtung den Zuweisungsbescheid nicht die Rechtmäßigkeit nehme.