Psychotherapie bei nicht zugelassenem Leistungserbringer

Wann liegt eine psychotherapeutische Versorgungslücke vor?

Eine Therapie bei einem nicht zugelassenen Leistungserbringer zu Lasten der gesetzlichen Krankenkassen setzt voraus, dass ein so genanntes Systemversagen vorliegt. Von einem Systemversagen ist auszugehen, wenn kein anderer als ein außervertraglicher Leistungserbringer zur Verfügung steht.

Im konkreten vom Landessozialgericht Hamburg (LSG) entschiedenen Fall hatte der Versicherte zuvor bei insgesamt fünf (zugelassenen) Therapeuten per Mail nachgefragt. Diese Anzahl von Anfragen sind nach Umfang und Art her nach Auffassung des Landessozialgerichts Hamburg (Beschluss vom 27.06.2022) nicht ausreichend, um in einer Region mit 243 ärztlichen Leistungserbringern und 1087 Psychologischen Psychotherapeuten von einem Systemversagen auszugehen. Auch reiche, so das Landessozialgericht, eine ausnahmslos erfolgte Anfrage per Mail nicht aus. Vielmehr sei auch eine telefonische Kontaktaufnahme zur Erläuterung der Dringlichkeit zumutbar. Das LSG hat daher im konkreten Fall die Leistungsablehnung der Krankenkasse für rechtmäßig erachtet.

Allerdings hat das LSG konkret und positiv ausgeführt, unter welchen Voraussetzungen von einem Systemversagen ausgegangen werden könne.

Eine Versorgungslücke sei erst dann glaubhaft gemacht, wenn der Versicherte zumindest 20 niedergelassene Therapeuten im Stadtgebiet und der näheren Umgebung erfolglos angefragt (nicht nur per Mail) habe. Dann kehre sich die Beweislast um und die Krankenkasse müsse darlegen, dass ein zugelassener Leistungserbringer zur Verfügung stehe. Sodann sei es nicht ausreichend, wenn die Krankenkasse pauschal auf die Leistungen der Terminservicestelle der KV verweise oder eine Liste mit zugelassenen Leistungserbringern zur Verfügung stelle.

TIPP:           Wollen Sie psychotherapeutische Leistungen bei einem nicht zugelassenen Leistungserbringer zu Lasten der gesetzlichen Krankenkasse in Anspruch nehmen, so kontaktieren Sie zumindest 20 (besser einige mehr) zugelassene Leistungserbringer und dokumentieren Sie die Kontaktaufnahme. Bei telefonischer Kontaktaufnahme sind Name und die Kontaktdaten der Leistungserbringer, das Datum der Kontaktaufnahme und die Reaktion des Leistungserbringers zu dokumentieren.