Was ist der Ombudsmann in der PKV?

Der Ombudsmann in der PKV ist eine Anlaufstelle für unzufriedene Kunden der privaten Krankenversicherung. Er soll als Ansprechpartner fungieren, wenn Konfliktgespräche zwischen den Versicherten mit ihrer PKV festgefahren sind. Der Ombudsmann stellt sich als ‚Streitschlichter‘ dar, der sich anschickt, die Interessen der Versicherten gegenüber der PKV wahrzunehmen. Er wirbt damit, über den notwendigen Sachverstand zu verfügen, um vor dem Hintergrund der geltenden Rechtslage die Interessen zwischen PKV und Ihren Versicherungsnehmern in Einklang zu bringen. Oft wird empfohlen, vor dem Beschreiten des Rechtswegs, den Ombudsmann einzuschalten. Die unten aufgeführten Zahlen treten den Beweis an, ob das selbst gesteckte Ziel des Ombudsmanns tatsächlich verwirklicht wird oder bloß ein hehrer Anspruch ist.  

Haupttätigkeitsfeld des Ombudsmanns 

Der Ombudsmann kann wegen verschiedenen Konfliktsituationen angerufen werden. In der Praxis hat sich ein Ranking kristallisiert. So machen 

• Gebührenstreitigkeiten 22,4 %,  

• Streitigkeiten über die Medizinische Notwendigkeit 19,9 %, 

• Streit über Arznei-, Heil- und Hilfsmittel 14,1 %, 

• Konflikte bei der Vertragsauslegung 9,8 % und  

• Über die Beitragsanpassung/Beitragshöhe (6,0 %) aus. 

(Quelle: Tätigkeitsbericht 2020, hrsg. v. Ombudsmann Private Kranken- und Pflegeversicherung) 

Der in der Praxis häufig aufkommende Streitpunkt, ob eine medizinische Anschaffung oder eine ärztliche Behandlung medizinisch notwendig war, landet besonders häufig auf dem Schreibtisch von Rechtsanwälten oder beschäftigt Gerichte. Denn die hier unternommenen Schlichtungsversuche des Ombudsmanns scheitern in der Regel. 

Meisten Fälle werden nicht geschlichtet – insbesondere bei Beitragserhöhungen 

In ca. 76 Prozent aller Fälle, die beim Ombudsmann eingingen, war keine Schlichtung möglich (Stand 2020). Damit sind in den meisten Fällen Privatversicherte danach auf Hilfe eines Fachmanns angewiesen. Unsere auf dem Gebiet des Versicherungsrechts spezialisierten Rechtsanwälte von KRAUS GHENDLER RUVINSKIJ Anwaltskanzlei helfen spätestens dann, dass Sie zu Ihrem Recht zu gelangen. 

Auch bei Streitigkeiten zur Beitragserhöhung bleibt unserer Erfahrung nach das Einschalten des Ombudsmanns oftmals fruchtlos, sodass daher der Klageweg beschritten werden musste. So erklärte der BGH zum dritten Mal Beitragserhöhungen der PKV für unwirksam, sodass Rückzahlungen für viele PKV-Versicherte winken. 

Sollten Sie sich im Zwist zu Ihrer PKV wegen Beitragserhöhungen befinden, zögern Sie nicht, dies von uns prüfen zu lassen. Nutzen Sie hierfür einfach bequem unserer online Schnell-Check-Formular oder nutzen Sie unsere kostenlose Erstberatung am Telefon (0221 6777 00 55).